張靖，舒民，姚明言，臧燕偉，朱曉娟，李瑞雪，賈辛未

對于急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，早期開通梗死血管、恢復冠脈血流及心肌灌注至關(guān)重要。這不僅能夠緩解患者胸痛癥狀，更能夠進一步降低近、遠期病死率，從而達到急性心肌梗死（AMI）防控的最終目的。STEMI 患者常常合并高血栓負荷，增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間，也會增加術(shù)中慢血流、無復流等并發(fā)癥的發(fā)生風險以及降低心肌灌注，從而進一步增加主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風險［1-2］。有研究結(jié)果顯示，AMI患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PPCI）術(shù)中合并高血栓負荷時，臨床中較為常用的處理方法為血栓抽吸或冠脈內(nèi)注射藥物（替羅非班、硝普鈉、尼可地爾等）［3-4］。本研究通過血栓抽吸聯(lián)合應用抽吸導管冠脈內(nèi)靶向給予重組人尿激酶原（rhpro-UK）預處理，觀察其對高血栓負荷STEMI患者PPCI術(shù)中冠脈血流及心肌灌注的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為2018 年6 月—2019 年5 月就診于河北大學附屬醫(yī)院接受 PPCI 的 STEMI 患者 120 例，男 92 例，女 28例。入選標準：發(fā)病時間＜12 h，明確診斷為STEMI，診斷符合2018年歐洲心臟病學會（ESC）年會期間公布的第4版全球心肌梗死統(tǒng)一定義中的1型心肌梗死的診斷標準，接受PPCI且術(shù)中證實存在冠脈高血栓負荷者。排除標準：既往心肌梗死病史、冠狀動脈旁路移植術(shù)、入院前已經(jīng)溶栓、活動性出血、可疑主動脈夾層、不能控制的高血壓（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、2 周內(nèi)有大手術(shù)史、有嚴重的肝腎功能不全以及其他冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)禁忌證等。本研究已通過河北大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均同意本研究并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為試驗組和對照組。試驗組60例采用血栓抽吸聯(lián)合重組人尿激酶原預處理，對照組60例采用單純血栓抽吸。2組行PPCI前均給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg 口服以及瑞舒伐他汀10 mg 口服治療。2 組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙率、發(fā)病至恢復前向血流時間（O2B）、植入支架數(shù)量、后擴張率以及后擴張次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between two groups表1 2組患者基本資料比較 （n=60）

1.2 方法

1.2.1 操作步驟 所有患者行冠狀動脈造影及PCI 治療時，均按照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南規(guī)范操作。首先，在完成冠脈造影后根據(jù)TIMI血栓分級（TIMI thrombus grade，TTG）初步判斷梗死相關(guān)血管內(nèi)血栓負荷程度，并分為高血栓負荷（TTG≥4級）和低血栓負荷（TTG≤3級）。為確保對血栓負荷判斷更為合理，當TTG=5級時（完全閉塞），應當在導絲通過或小球囊（直徑1.5 mm或2.0 mm）通過病變或球囊預擴張病變使血流恢復后，重新進行血栓負荷評估，最終將符合高血栓負荷標準患者入組。

在冠脈血管遠端顯影后，2組均先送入抽吸導管，根據(jù)冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識要求規(guī)范操作，行冠脈內(nèi)血栓抽吸。血栓抽吸后，將抽吸導管肝素鹽水充分沖洗并送至病變近端2～5 mm位置，尾端連接10 mg注射器。試驗組經(jīng)抽吸導管于冠脈內(nèi)2 min 左右緩慢推注rhpro-UK 10 mg（稀釋于10 mL生理鹽水中），對照組在距病變相同位置、相同時間內(nèi)注射10 mL 生理鹽水。在球囊擴張并冠脈內(nèi)給予硝酸甘油充分擴張血管后，根據(jù)冠脈內(nèi)情況選擇合適的支架尺寸。血栓負荷重者應盡量支架一次膨脹良好，避免反復多次的后擴張。

1.2.2 藥物處理 所有患者術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林100 mg，1 次/d，替格瑞洛 90 mg，2 次/d，瑞舒伐他汀 10 mg，1 次/d，注意聯(lián)合應用其他冠心病基礎用藥并定期復診。

1.2.3 觀察指標 手術(shù)光盤記錄由獨立于本研究的2位高年資冠脈介入醫(yī)師判讀。觀察以下指標：TIMI 血流分級、校正TIMI計幀數(shù)（cTFC）及心肌染色分級（MBG）；無復流（NRP）發(fā)生率，NRP 判斷標準為術(shù)后TIMI 血流≤2級；術(shù)后2 h ST段回落率，將心電圖術(shù)后2 h ST 段回落＞50%判斷為陽性。按TIMI 出血分級標準評估術(shù)后30 d 內(nèi)出血發(fā)生率。出院至術(shù)后30 d隨訪記錄MACE，包括心臟性猝死、靶血管重建、支架內(nèi)血栓、梗死后心絞痛、再次心肌梗死、新發(fā)腦卒中等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈血流及心肌灌注的比較 2 組術(shù)前TIMI血流分級比例差異無統(tǒng)計學意義。試驗組術(shù)后TIMI 血流3級比例、術(shù)后MBG 3級比例、術(shù)后2 h ST段回落率高于對照組，術(shù)后cTFC和NRP發(fā)生率低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

2.2 MACE 及出血發(fā)生率的比較 2組術(shù)后30 d內(nèi)MACE及出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

STEMI患者盡早開通堵塞的冠脈血管，不僅能夠縮短總?cè)毖獣r間，緩解其胸痛癥狀，還可以降低近、遠期病死率，改善患者預后。隨著我國胸痛中心的發(fā)展建設，PPCI在STEMI患者的救治中所占比例逐漸增加。有研究表明，在接受PPCI的AMI患者中，約有91.6%的患者冠脈內(nèi)可見血栓［5］。因此，STEMI合并高血栓負荷的患者術(shù)中更易出現(xiàn)遠端栓塞及NRP，增加手術(shù)時間、手術(shù)風險，嚴重影響患者近、遠期預后［6-7］。這不僅要求術(shù)者在術(shù)前充分識別，更要在術(shù)中予以合理的處理。

Tab.2 Comparison of coronary blood flow and myocardial perfusion between two groups表2 2組患者冠脈血流及心肌灌注比較

Tab.3 Comparison of MACE and bleeding rate between two groups表3 2組患者MACE及出血發(fā)生率比較

血栓抽吸是目前臨床較為有效的處理方法。既往研究顯示，AMI PPCI 中血栓抽吸能夠使患者獲益［8］。但隨著 TASTE、TOTAL 兩項大樣本的隨機對照研究結(jié)果的公布，常規(guī)血栓抽吸不能降低MACE發(fā)生率，甚至能夠增加新發(fā)卒中風險［9-10］。因此目前歐洲指南不推薦PPCI 中常規(guī)予以血栓抽吸。本組120例行血栓抽吸的患者并未顯示出其術(shù)后30 d內(nèi)MACE 發(fā)生率有增加趨勢，提示在手術(shù)操作過程中，規(guī)范、合理地使用血栓抽吸技術(shù)是較為安全的。

一項將TAPAS、TASTE和TOTAL 等大型研究結(jié)果納入的Meta分析顯示，血栓抽吸能夠降低高血栓負荷患者的心血管死亡發(fā)生風險［11］，且有綜述也支持高血栓負荷可以選擇性抽吸這一觀點［12］。此外，既往研究表明當術(shù)中出現(xiàn)慢血流或NRP 時，冠脈內(nèi)給予替羅非班、尿激酶原等抗血小板聚集或溶栓藥物可以一定程度上改善冠脈血流及患者預后［13-14］。本研究顯示，對于行直接PCI 的高血栓負荷STEMI患者，試驗組較對照組TIMI血流分級及心肌染色分級更高，能夠明顯提高術(shù)后2 h內(nèi)ST段回落率，同時降低NRP 發(fā)生率，表明規(guī)范的血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)尿激酶原預處理能夠降低患者冠脈內(nèi)血栓負荷，在減少慢血流和無復流的同時增加患者心肌灌注。

綜上所述，血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)靶向給予重組人尿激酶原預處理可以改善高血栓負荷STEMI患者冠脈血流及心肌灌注，且不增加短期MACE 及出血風險，這為高血栓負荷的STEMI 患者提供了一種有效的治療策略。考慮到本研究樣本量有限，且僅觀察了2 組患者結(jié)果比較的短期差異性，因此臨床推廣仍需樣本量大、隨訪時間長、更為全面的研究。