只向成，曹黎霞，史振東，劉晶晶，張瑾

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的25%，同時(shí)也是發(fā)達(dá)國(guó)家女性第二大死因，盡管乳腺癌的綜合治療發(fā)展迅速、療效確切，但乳腺癌仍然是女性第二大惡性腫瘤相關(guān)死亡原因［1-2］。近年來(lái)，表觀遺傳異常已經(jīng)成為腫瘤發(fā)生和進(jìn)展的重要標(biāo)志［3］。組蛋白乙?；潜碛^遺傳調(diào)控方式之一，其乙?；饔迷谀[瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，組蛋白脫乙酰化酶（HDAC）在細(xì)胞中過(guò)量表達(dá)時(shí)會(huì)導(dǎo)致乙?；Ш猬F(xiàn)象，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生。鑒于HDAC對(duì)染色質(zhì)重塑及對(duì)表觀遺傳學(xué)有至關(guān)重要的作用，HDAC 抑制劑（HDACi）已成為有前景的抗癌藥物［4］。西達(dá)本胺是我國(guó)自主研發(fā)合成的首個(gè)亞型選擇性HDACi，是唯一被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準(zhǔn)可用于臨床試驗(yàn)的HDACi 類(lèi)藥物。本文對(duì)西達(dá)本胺治療乳腺腫瘤的作用機(jī)制及其臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HDAC的分類(lèi)

HDAC 家族由 18 個(gè)成員組成，分為 4 類(lèi)：Ⅰ類(lèi)（HDAC 1、2、3和8）；Ⅱ類(lèi)（HDAC 4、5、6、7、9和10）；Ⅲ類(lèi)（Sir2 相關(guān)酶類(lèi)），其在結(jié)構(gòu)上與其他3 類(lèi)不同，是煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）依賴性酶，并不受Zn2+結(jié)合類(lèi)HDACi的抑制；Ⅳ類(lèi)（HDAC 11）［5］。Ⅰ類(lèi)HDAC 與Rpd3 具有序列同源性，主要位于細(xì)胞核中。Ⅱ類(lèi)家族HDAC與Hda1同源，主要位于細(xì)胞質(zhì)中。根據(jù)磷酸化狀態(tài)，Ⅱ類(lèi)HDAC 也可以在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核之間穿梭。Ⅲ類(lèi)HDAC 與Sir2 蛋白同源，位于細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)和線粒體中。Ⅳ類(lèi)HDAC 具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，位于核內(nèi)［6］。Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ類(lèi)HDAC依賴Zn2+，并具有類(lèi)似的催化核心，可進(jìn)行乙酰賴氨酸水解。Zn2+對(duì)于穩(wěn)定其催化核心至關(guān)重要，通過(guò)占據(jù)Zn2+結(jié)合位點(diǎn)的催化核心，可以抑制Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ類(lèi)HDAC的固有活性。Ⅲ類(lèi)HDAC不依賴Zn2+，并且需要NAD才能發(fā)揮其酶活性。Zn2+依賴性脫乙?；敢种苿┩ǔ２荒芤种脾箢?lèi)HDAC［7］。

2 HDAC與乳腺癌

2.1 乳腺癌的分型 按照乳腺癌固有的基因類(lèi)型，目前可以分為4個(gè)類(lèi)型：Luminal A型、Luminal B型、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）陽(yáng)性和基底樣乳腺癌。但在實(shí)際工作中，多數(shù)專家認(rèn)為可以根據(jù)免疫組化檢測(cè)的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER-2和Ki-67的結(jié)果，將乳腺癌分為4個(gè)類(lèi)型，以作為近似代替，包括 Luminal A 型、Luminal B 型、HER-2 過(guò)表達(dá)型和三陰型乳腺癌。Luminal A 型為ER 和（或）PR 陽(yáng)性，HER-2 陰性，Ki-67 低表達(dá)。Luminal B 型可分為 2 種：（1）ER 和（或）PR 陽(yáng)性，HER-2 陰性，Ki-67 高表達(dá)。（2）ER 和（或）PR 陽(yáng)性，HER-2 陽(yáng)性，Ki-67 為任意指標(biāo)。HER-2 過(guò)表達(dá)型為ER、PR 缺失，HER-2 過(guò)表達(dá)或增高。三陰型為ER、PR缺失，HER-2陰性。三陰型乳腺癌和基底樣乳腺癌有近80%的重合。ER、PR、HER-2的檢測(cè)已有相應(yīng)的指南或規(guī)定以及需要注意的事項(xiàng)，而Ki-67 的檢測(cè)指南尚在制定中，如果無(wú)可靠的Ki-67 標(biāo)記指數(shù)檢測(cè)方法，可以用組織學(xué)分級(jí)來(lái)替代［8-9］。

2.2 HDAC 與乳腺癌的關(guān)系 乳腺中出現(xiàn)頻發(fā)的HDAC 表達(dá)異常和突變，如 HDAC1、2 的表達(dá)異常。這些過(guò)度表達(dá)或活化的HDAC作用于組蛋白和非組蛋白底物，導(dǎo)致基因沉默并影響信號(hào)傳導(dǎo)通路。2005 年，Krusche 等［10］認(rèn)為 HDAC1 是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，在臨床上HDAC1表達(dá)分析對(duì)乳腺癌的個(gè)體化治療有益。2006年，Ozda?等［11］發(fā)現(xiàn)，與肺癌和結(jié)腸癌細(xì)胞相比，HDAC4 在乳腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)。2008 年，Lee 等［12］證實(shí)HDAC6 在乳腺癌細(xì)胞的非依賴性生長(zhǎng)中存在潛在作用。Hu 等［13］在 ER 和 PR 陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞中檢測(cè)到HDAC2 基因的缺失。2011年，Rey等［14］證實(shí)HDAC6是MDA-MB-231乳腺癌細(xì)胞侵襲性作用中的關(guān)鍵組成部分。2012年，Ververis等［15］研究表明，在乳腺癌組織中，HDACⅠ類(lèi)的表達(dá)高于Ⅱ類(lèi)。2013 年，Müller 等［16］發(fā)現(xiàn)乳腺癌中HDACⅠ類(lèi)同工酶 1、2 和 3 的不同表達(dá)。2016 年，Witt 等［17］發(fā)現(xiàn) HDAC1 和 HDAC7 在乳腺癌干細(xì)胞（CSC）中過(guò)表達(dá)并確定HDAC1 和HDAC7 是維持CSC 某些特異性功能所必需的，HDAC7 的過(guò)表達(dá)足以增強(qiáng)CSC表型。臨床上靶向HDAC1和HDAC7的抑制劑可優(yōu)先靶向CSC，可以迅速轉(zhuǎn)化為CSC 特定療法。2017 年，Hanigan 等［18］發(fā)現(xiàn)三陰型乳腺癌中HDAC3 過(guò)表達(dá)，并且證明這種過(guò)表達(dá)是由HDAC3的c-Jun N末端激酶（JNK）磷酸化引起的，與HDAC3的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和亞細(xì)胞定位無(wú)關(guān)。2018 年，Cao 等［19］發(fā)現(xiàn)HDAC5 和賴氨酸特異性脫甲基酶1（LSD1）協(xié)同促進(jìn)乳腺癌發(fā)展，其抑制劑聯(lián)合治療可在乳腺癌細(xì)胞中產(chǎn)生協(xié)同生長(zhǎng)抑制作用，且不影響正常乳腺上皮細(xì)胞，證明HDAC5-LSD1 軸是乳腺癌的有效藥物靶標(biāo)。因此，HDAC 對(duì)乳腺癌的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展至關(guān)重要，為乳腺癌的治療提供了新的靶點(diǎn)。

3 西達(dá)本胺的抗腫瘤作用機(jī)制

3.1 西達(dá)本胺的廣譜抗腫瘤作用機(jī)制 （1）直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期抑制和凋亡。（2）活化NK/Teff細(xì)胞、抑制MDSC/Treg 細(xì)胞，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［20］。（3）通過(guò)表觀遺傳調(diào)控機(jī)制抑制腫瘤細(xì)胞上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）及腫瘤細(xì)胞特性，恢復(fù)腫瘤細(xì)胞的藥物敏感性［21］。

3.2 西達(dá)本胺治療乳腺癌的潛在作用機(jī)制 （1）通過(guò)影響熱休克蛋白90（HSP90）及蛋白激酶B（AKT）等的活性來(lái)抑制ER 的配體非依賴性活化［22］。（2）通過(guò)直接影響ER 的配體敏感性抑制其配體依賴性活化。（3）抑制其他生長(zhǎng)因子（表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、HER-2）受體信號(hào)通路對(duì)ER 的活化作用［23］。（4）抑制芳香化酶活性，減少乳腺癌細(xì)胞的雌激素來(lái)源［24］。

3.3 西達(dá)本胺聯(lián)合內(nèi)分泌療法治療乳腺癌的作用機(jī)制 （1）抑制旁路生長(zhǎng)因子信號(hào)通路。通過(guò)對(duì)相關(guān)蛋白（如PI3K/AKT/mTOR）磷酸化的影響，有些HDACi 還同時(shí)通過(guò)提高HSP90 乙酰化水平以誘導(dǎo)ER 降解，從而抑制ER 介導(dǎo)的雌激素非依賴性細(xì)胞增殖［25］。（2）誘導(dǎo)和激活細(xì)胞免疫功能［26］。（3）對(duì)ER通路的調(diào)節(jié)。通過(guò)提高ER 某些位點(diǎn)賴氨酸乙?；?，從而抑制ER介導(dǎo)的雌激素依賴性細(xì)胞增殖相關(guān)基因表達(dá)［27］。（4）抗腫瘤協(xié)同機(jī)制。抑制腫瘤細(xì)胞EMT，克服腫瘤細(xì)胞耐藥性和轉(zhuǎn)移活性［28］。

4 西達(dá)本胺用于乳腺癌的治療

大多數(shù)HDACi可以抑制Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ類(lèi)HDAC，被稱為“廣譜”或“泛”HDACi，包括伏立諾他（SAHA）、帕比司他（LBH-589）、貝利司他（PXD-101）、JNJ-26481585 和 ITF-2357 等［29］。西達(dá)本胺可選擇性地抑制第Ⅰ類(lèi) HDAC 中的 HDAC1、2、3 和第Ⅱb 類(lèi)的HDAC10［30］。

對(duì)于乳腺癌治療，在激素受體陽(yáng)性（HR+）晚期乳腺癌患者中，西達(dá)本胺與依西美坦的組合療法耐受性良好，并有望獲得初步療效，為開(kāi)展西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦對(duì)該患者人群的后續(xù)臨床試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。江澤飛教授組織開(kāi)展了西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦治療HR+晚期乳腺癌（NCT02482753）的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，于2018 年在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）會(huì)議上報(bào)告了該試驗(yàn)的安全性和有效性數(shù)據(jù)。2019年，該研究的詳細(xì)結(jié)果發(fā)表在《The Lancet Oncology》上，結(jié)果顯示，經(jīng)13.9個(gè)月的隨訪，西達(dá)本胺加依西美坦組的中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為7.4 個(gè)月，優(yōu)于安慰劑加依西美坦組的3.8 個(gè)月；同時(shí)，西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦在客觀緩解率、臨床獲益率方面均優(yōu)于安慰劑聯(lián)合依西美坦；最常見(jiàn)的3級(jí)或4級(jí)不良事件是中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦組的244 例患者中有51 例（21%）發(fā)生了不良反應(yīng)，安慰劑組的121例患者中有7例（6%）發(fā)生了不良反應(yīng)，沒(méi)有報(bào)道與治療有關(guān)的死亡［31］。該研究為西達(dá)本胺治療中國(guó)乳腺癌群體的安全性和有效性提供了證據(jù)。

也有研究者通過(guò)小樣本臨床數(shù)據(jù)研究HDACi西達(dá)本胺對(duì)HER-2 陰性晚期乳腺癌的療效及安全性。熊戴群等［32］收集2017年5月—11月接受過(guò)2種化療方案后出現(xiàn)進(jìn)展的HER-2 陰性晚期乳腺癌患者41例，隨機(jī)接受西達(dá)本胺聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體治療（觀察組）或安慰劑聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體治療（對(duì)照組），21 d為1個(gè)周期，化療3個(gè)周期，結(jié)果表明，觀察組有效率（RR）和疾病控制率（DCR）均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的中位PFS 為5.2 個(gè)月，長(zhǎng)于對(duì)照組的3.1 個(gè)月。2 組主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)和骨髓抑制，以1～2 級(jí)為主；觀察組白細(xì)胞減少、血小板減少、惡心嘔吐的發(fā)生率高于對(duì)照組；不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后均獲緩解；西達(dá)本胺聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體治療HER-2陰性晚期乳腺癌的療效較好，西達(dá)本胺可能起到化療增敏的作用。

5 西達(dá)本胺的藥代動(dòng)力學(xué)和毒理學(xué)性質(zhì)

作為抗乳腺癌藥物，重要的是披露HDACi 的藥代動(dòng)力學(xué)和毒理學(xué)特性。通常，HDACi 通過(guò)抑制HDAC促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤生長(zhǎng)，對(duì)正常組織影響較?。?3］?；谖鬟_(dá)本胺的耐受毒性，推薦每周2 次的單藥治療，文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合其他抗癌藥物和（或）放療組合使用時(shí)可進(jìn)一步提高其臨床療效［29］。單藥治療主要不良事件是血液學(xué)毒性，該血液學(xué)不良反應(yīng)從服藥后就開(kāi)始出現(xiàn)，在前6 周最常發(fā)生，6周之后血液學(xué)不良事件發(fā)生率在5%以下［34］。其血液學(xué)毒性源于HDACi對(duì)細(xì)胞發(fā)育的影響：（1）HDAC等表觀遺傳因子在造血干細(xì)胞向中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨核細(xì)胞等成熟血液細(xì)胞分化與生長(zhǎng)過(guò)程中不可缺少［35］。（2）HDACi通過(guò)抑制HDAC會(huì)導(dǎo)致造血細(xì)胞周期阻滯，表現(xiàn)為外周血血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少［36］。（3）通過(guò)短暫停藥，多數(shù)患者可在10 d 內(nèi)恢復(fù)至基線水平，所以是可逆可控的［37］。在用藥過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者不良反應(yīng)情況調(diào)整用藥，包括降低劑量并對(duì)癥處理或暫停用藥等。聯(lián)合治療常見(jiàn)不良事件發(fā)生率比西達(dá)本胺單藥高，但不良事件譜無(wú)明顯變化，沒(méi)有非預(yù)期不良事件，總體可控，不良反應(yīng)管理良好［38］。同時(shí)，建立藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）模型對(duì)于早期了解毒性和藥代動(dòng)力學(xué)測(cè)定也很重要［39］。

6 結(jié)論

HDACi是第一種成功的針對(duì)癌癥的表觀遺傳學(xué)相關(guān)藥物，在乳腺癌研究中越來(lái)越多地被關(guān)注。但是，HDACi 的初步研究通常無(wú)法滿足所需的全部標(biāo)準(zhǔn)。西達(dá)本胺是一種有前景的抗癌藥物，由于其毒性低以及易于給藥的特點(diǎn)，已被證明在聯(lián)合治療中更有效，其可以同時(shí)靶向多種致癌信號(hào)通路，尤其對(duì)于難以治療的晚期乳腺癌，可能有助于克服其耐藥性。不足之處在于注冊(cè)研究的樣本量相對(duì)較小，需要從大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)中獲得更多的證據(jù)。同時(shí)，西達(dá)本胺與其他藥物的聯(lián)合使用以及聯(lián)合用藥的時(shí)間需要在臨床前和臨床研究中進(jìn)一步探討。