馬暉，李月川，任珉，于書(shū)雨，張永祥，賈瑋，吳琦

胸腔積液（胸液）是呼吸科常見(jiàn)臨床癥候。中、大量胸液（胸液量＞500 mL）引起憋喘癥狀是患者就診的主要原因。胸腔細(xì)管引流術(shù)作為緩解患者癥狀的常用治療方法，在臨床上已廣泛開(kāi)展。胸液常規(guī)生化檢查對(duì)于評(píng)價(jià)胸腔積液為滲出液或漏出液，以及診斷胸液產(chǎn)生原因有著重要的參考意義。LIGHT標(biāo)準(zhǔn)作為判斷滲漏出液的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外廣泛使用［1］。但目前對(duì)于胸液標(biāo)本的采樣時(shí)間LIGHT標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確規(guī)定，且不同病因?qū)е碌男厍环e液在細(xì)管引流前后細(xì)胞學(xué)變化的特點(diǎn)尚鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道［2］。本研究對(duì)不同病因患者的胸腔積液經(jīng)胸腔細(xì)管引流術(shù)前后2 次性質(zhì)變化的特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)胸液取材時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年4月—2017年12月本科收治經(jīng)胸部超聲評(píng)價(jià)胸液量＞500 mL的中、大量胸腔積液患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸液病理學(xué)、病原學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查，胸腔鏡活檢行組織學(xué)、免疫學(xué)檢查或者經(jīng)治療后證實(shí)等綜合考慮，明確病因診斷并為單一因素導(dǎo)致其胸腔積液的患者。（2）診治過(guò)程中提示中、大量胸腔積液，患者自覺(jué)胸痛、咳嗽及嚴(yán)重的呼吸困難，經(jīng)胸腔細(xì)管引流術(shù)后癥狀明顯得以緩解。（3）未進(jìn)行胸腔注入化療藥物及其他胸膜粘連劑。（4）無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能衰竭及低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）包裹性積液或繼發(fā)膿胸者。（2）存在支氣管胸膜瘺者。（3）置管后不能耐受胸痛或有出血傾向者。（4）依從性差，不能配合完成本方案者。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)胸組：發(fā)病原因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，診斷符合結(jié)核性胸膜炎國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）。惡性組：發(fā)病原因?yàn)榉伟?，患者診斷符合2014年惡性胸腔積液診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［3］，且原發(fā)灶經(jīng)病理診斷為肺部原發(fā)惡性腫瘤。肺炎組：發(fā)病原因?yàn)榧?xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等肺部感染疾病引起的肺炎旁積液，且除外其他病因引起的胸腔積液。心衰組：發(fā)病原因?yàn)槁猿溲孕牧λソ?，且除外其他病因引起的胸腔積液。

1.3 方法

1.3.1 指標(biāo)收集 患者完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)無(wú)胸腔細(xì)管引流術(shù)操作禁忌證后，先行胸部B 超定位?；颊呷∽唬孕匾鹤钌钐帪榇┐厅c(diǎn)，常規(guī)消毒。局麻后，使用佛山南海百合醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管穿刺包（生產(chǎn)批號(hào)：T90015），采用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲引導(dǎo)法（Seldinger技術(shù)）帶入16 F引流管，通過(guò)醫(yī)用三通連接引流袋。胸腔置管后立即留取胸液標(biāo)本4 mL 進(jìn)行胸液檢驗(yàn)，記錄為T(mén)0。1～2 h 緩慢引流胸液500～1 000 mL 后，關(guān)閉引流管。胸腔細(xì)管置入術(shù)后24 h，再次打開(kāi)引流管留取胸液標(biāo)本4 mL 進(jìn)行胸液檢驗(yàn)，記錄為T(mén)1。標(biāo)本由同一名檢驗(yàn)科副主任技師使用手工分揀進(jìn)行胸液常規(guī)檢查。采用羅氏701全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行胸液生化檢查。監(jiān)測(cè)2次胸液常規(guī)中白細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核細(xì)胞及間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，記錄胸液生化指標(biāo)中白蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.3.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照我院檢驗(yàn)血清LDH 正常高值214 U/L，根據(jù)LIGHT 標(biāo)準(zhǔn)判斷胸液為滲出液或漏出液。符合以下任何一條可診斷為滲出液：（1）胸腔積液/血清總蛋白比例＞0.5。（2）胸腔積液/血清LDH 比例＞0.6。（3）胸腔積液LDH 絕對(duì)值＞200 U/L或高于血清正常高限的2/3（142.7 U/L）。3條標(biāo)準(zhǔn)均不符合判定為漏出液［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析。4組胸液引流前后性質(zhì)變化率用（T1-T0）/T0 絕對(duì)值表示。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用M（P25，P75）表示，組間差異比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組一般情況比較 共179 例符合條件的胸腔積液患者納入本研究，其中男119 例，女60 例，年齡19～89 歲，平均（57.6±17.2）歲。惡性組87 例中腺癌56例、鱗癌16例、小細(xì)胞癌9例、腺鱗癌5例、大細(xì)胞肺癌1例。4組患者性別、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 4組間胸液性質(zhì)比較 結(jié)胸組胸液引流前后胸液性質(zhì)均提示滲出液。惡性組和炎癥組引流后各有1 例胸液性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液，滲出液變化率分別為1.16% 和2.63%。心衰組引流后有5 例（83.33%）胸液性質(zhì)由滲出液轉(zhuǎn)變?yōu)槁┏鲆?，?jiàn)表2。

2.3 4組間及引流前后胸液中各種細(xì)胞的比較 引流前，惡性組、炎癥組、心衰組患者胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于結(jié)胸組；引流后，該3 組仍低于結(jié)胸組，且炎癥組、心衰組低于惡性組（P＜0.05）。惡性組胸液引流后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（P＜0.05）。引流前，惡性組、炎癥組、心衰組胸液?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)低于結(jié)胸組；引流后，炎癥組、心衰組仍低于結(jié)胸組（P＜0.05）。惡性組胸液引流后單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（P＜0.05）。4組患者胸液引流前、后多核細(xì)胞計(jì)數(shù)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各組引流前后差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。引流前，惡性組胸液間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)高于其他3 組（P＜0.05）；引流后，惡性組間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，但仍最高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of the general data between four groups表1 4組研究對(duì)象一般資料比較

Tab.2 Comparison of the characteristics of pleural fluid before and after drainage between four groups表2 4組胸液引流前后性質(zhì)比較

3 討論

3.1 胸腔積液病因 無(wú)論何種原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生過(guò)多和（或）吸收減少時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)過(guò)多積液存于胸膜腔內(nèi)。結(jié)核性胸腔積液、惡性腫瘤性胸腔積液、肺炎伴肺炎旁積液和慢性充血性心力衰竭導(dǎo)致胸腔積液是常見(jiàn)病因［4］。在病因未明的情況下，胸腔積液的性質(zhì)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)能在一定程度上提示胸腔積液的病因［5］。

3.2 胸液性質(zhì) 本研究顯示，結(jié)胸組、惡性組、炎癥組引流前后胸液性質(zhì)未發(fā)生明顯變化，心衰組引流前后胸液性質(zhì)變化較大，在引流24 h后，滲出性胸液中83.3%的病例轉(zhuǎn)為漏出液。筆者認(rèn)為，心源性胸腔積液雖然理論上是漏出液，但由于部分慢性充血性心力衰竭患者其胸液緩慢產(chǎn)生并較長(zhǎng)期存在，伴隨心衰癥狀緩解胸液可部分吸收，從而使蛋白濃縮或在使用利尿劑等藥物治療后，胸液蛋白及LDH水平增高，漏出液可呈現(xiàn)滲出液的性質(zhì)［6］。當(dāng)部分陳舊積液引流出后，新鮮產(chǎn)生的胸液再次體現(xiàn)為漏出性胸液的特點(diǎn)。

3.3 結(jié)胸組特點(diǎn) 結(jié)胸組患者中，胸液引流前后白細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核細(xì)胞及間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)自身比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)胸組細(xì)胞數(shù)量較穩(wěn)定。結(jié)胸組胸液引流前后，白細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù)較另外3組多。這與結(jié)核性胸液的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核性胸液與抗酸桿菌導(dǎo)致的胸腔內(nèi)非特異性炎癥反應(yīng)相關(guān)，以單核細(xì)胞增生為主，中性和淋巴細(xì)胞同時(shí)增生均不大于50%［7］。結(jié)胸組引流前后間皮細(xì)胞數(shù)低于惡性組，考慮結(jié)核性胸液間皮細(xì)胞較少，這與以往研究結(jié)果一致［8］。

Tab.3 Comparison of leukocytes,monocytes,multinucleated cells and mesothelial cells before and after drainage between four groups表3 引流前后4組胸液白細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核細(xì)胞與間皮細(xì)胞比較

3.4 惡性組特點(diǎn) 惡性組患者中，胸液引流前后白細(xì)胞、單核細(xì)胞及間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)自身比較發(fā)生較大變化，考慮與胸液在引流前，脫落細(xì)胞于胸腔內(nèi)較多集聚有關(guān)。引流前后間皮細(xì)胞與各組比較明顯增多。惡性胸液產(chǎn)生原因是腫瘤細(xì)胞直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜，可造成局部炎癥反應(yīng)，尤其刺激間皮細(xì)胞異常增生、脫落。惡性組間皮細(xì)胞較其他組偏多，這與以往研究結(jié)果一致［9］。因?yàn)榇蠹s40%的肺癌患者在疾病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胸腔積液［10］。而惡性胸液病理細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為9%～44%。引流初始時(shí)大量的間皮細(xì)胞可與腫瘤脫落細(xì)胞成團(tuán)、聚集。同時(shí)間皮細(xì)胞形態(tài)各異，易造成病理學(xué)上與腺癌細(xì)胞相混淆，使腫瘤細(xì)胞診斷的假陽(yáng)性率增加［11］。筆者認(rèn)為，對(duì)于因中、大量胸腔積液初診且疑診惡性腫瘤患者，首次胸液引流時(shí)腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查需警惕病理學(xué)假陽(yáng)性可能，置管后24 h反復(fù)進(jìn)行病理送檢，并結(jié)合免疫組化檢查或其他組織病理學(xué)結(jié)果將降低誤診概率。

3.5 炎癥組特點(diǎn) 炎癥組患者中，胸液引流前后4種細(xì)胞計(jì)數(shù)未發(fā)生明顯改變，提示炎癥組細(xì)胞數(shù)量較穩(wěn)定。炎癥組胸液引流前后多核細(xì)胞數(shù)目較其他3組無(wú)差異，白細(xì)胞及單核細(xì)胞低于結(jié)胸組，間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于惡性組。典型的肺炎旁積液是以大量多核細(xì)胞及LDH為特點(diǎn)的滲出液。筆者認(rèn)為，本研究中多核細(xì)胞與其他組未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因在于，依據(jù)LIGHT 標(biāo)準(zhǔn)不同分期肺炎旁積液的細(xì)胞種類(lèi)和數(shù)量不盡相同。如胸膜腔出現(xiàn)較多纖維素性滲出并有包裹分隔傾向時(shí)，胸液中白細(xì)胞數(shù)和多核細(xì)胞數(shù)目也將減少［5］。因患者發(fā)病后就診時(shí)間及病情發(fā)展程度不盡相同，留取胸液標(biāo)本的時(shí)機(jī)也不盡相同。炎癥組患者胸液多處于LIGHT標(biāo)準(zhǔn)肺炎旁積液的3～4期，雖未形成包裹分隔及膿胸，但每例患者胸液細(xì)胞數(shù)差異較大，故該組胸液標(biāo)本中未出現(xiàn)大量多核細(xì)胞。這需進(jìn)一步增加樣本量，并對(duì)不同類(lèi)型肺炎旁積液進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)研究并加以證實(shí)。

3.6 心衰組特點(diǎn) 心衰組患者中，胸液引流前后4種細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯改變，提示心衰組細(xì)胞數(shù)量較穩(wěn)定。心衰組引流前后白細(xì)胞及單核細(xì)胞數(shù)量少于結(jié)胸組，這與患者胸腔積液多為漏出液，表現(xiàn)為以單核細(xì)胞為主的白細(xì)胞總數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。該組間皮細(xì)胞與惡性組的差異也與漏出液的特點(diǎn)一致［6］。

綜上所述，對(duì)于上述4種病因?qū)е碌闹?、大量胸腔積液患者，胸腔細(xì)管引流術(shù)不但可以有效緩解癥狀，隨著胸液引流和標(biāo)本留取時(shí)間的變化，胸腔積液性質(zhì)及4種細(xì)胞數(shù)量也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。對(duì)于初次引流胸液患者，置管24 h 后再次送檢標(biāo)本可以更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)胸液性質(zhì)，明確疾病診斷，降低惡性胸腔積液的誤診率。了解不同病因胸液在置管引流前后胸液變化特點(diǎn)有著積極的臨床意義。