王星，顧雋珩，張洪，張穎，李東

近年來，由于冠狀動(dòng)脈CT 血管成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）具有較高的診斷準(zhǔn)確性，已成為冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）一種可靠的無創(chuàng)性診斷方式［1］。CCTA除了可直觀評估冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，還能用來評估和表征與冠狀動(dòng)脈斑塊易損性密切相關(guān)的斑塊類型和組成［2-3］，而CCTA 檢查的最終目的是早期識(shí)別不穩(wěn)定斑塊，即急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，避免急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生［4］。研究表明，血流動(dòng)力學(xué)與動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成密切相關(guān)，血管分叉部位血流紊亂可導(dǎo)致局部血管壁剪切力發(fā)生變化，血管內(nèi)膜受損，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊形成［5-6］。大多數(shù)研究以左前降支（left anterior descending，LAD）與 左 回 旋 支（left circumflex，LCx）之間的夾角，即左冠狀動(dòng)脈（left coronary artery，LCA）分支角為研究對象，認(rèn)為大的分支角會(huì)導(dǎo)致局部管壁剪切力下降，進(jìn)而形成更嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化斑塊［6-7］。此外，大的分支角與冠脈近段形成非鈣化、高風(fēng)險(xiǎn)斑塊關(guān)系密切［8-9］。而對于右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）起始部-主動(dòng)脈夾角的研究，國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究利用CCTA初步探討RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角與RCA 斑塊成分、狹窄程度之間的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016 年6 月—2018 年1 月于我院心內(nèi)科門診就診，臨床疑似或診斷為CAD，并于我院行CCTA檢查的 631 例患者，男 322 例，女 309 例，年齡 27～94 歲，平均（60.33±14.92）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠心病史并行冠脈支架植入術(shù)或搭橋術(shù)。（2）有心臟起搏器植入。（3）合并先心病、心肌病等其他心臟疾病。（4）右冠脈解剖變異。（5）CCTA影像質(zhì)量差，不能滿足診斷要求。本研究經(jīng)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用西門子SOMATOM Definition 雙源CT掃描，回顧性心電門控掃描，掃描范圍自氣管隆突下1 cm 至左膈下1 cm，方向?yàn)轭^向足側(cè)。注射對比劑碘海醇（350 g/L）50～60 mL 后再注射40 mL 生理鹽水，注射流率為4.5～5.5 mL/s。采用閾值法，興趣區(qū)設(shè)定在降主動(dòng)脈，CT值達(dá)100 HU時(shí)觸發(fā)，自動(dòng)啟動(dòng)掃描。球管A 和B 電壓分別為80 kV、120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)。準(zhǔn)直器寬度為64×0.75 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s/r，層厚0.75 mm，層間隔0.6 mm。

1.2.2 CCTA 圖像后處理及RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角的測量 重建時(shí)相以75%為中心，時(shí)間窗寬為10%，優(yōu)先重建75%時(shí)相，如75%時(shí)相影像不佳則重建其他時(shí)相，選取最佳時(shí)相影像傳輸至Philips EBW（Extended Brilliance Workspace）工作站進(jìn)行影像重組和分析。選擇容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）及血管拉直像，并結(jié)合源圖像對RCA進(jìn)行綜合評價(jià)。在頭-足位圖像上測量RCA 起始部切線延長線與RCA 動(dòng)脈切線夾角［10］，見圖1，該角度由2名高年資主治醫(yī)師分別測量并取其平均值。

1.2.3 冠脈斑塊分類和狹窄程度的分級 在二維原始圖像的基礎(chǔ)上，結(jié)合MPR、CPR及血管拉直像對RCA起始部斑塊及狹窄程度進(jìn)行分析。根據(jù)RCA起始部有無斑塊將入組病例分為正常組及斑塊組，基于CT值將斑塊組再分為3組：鈣化斑塊組（CT值＞220 HU，且高于被造影劑充盈的管腔）、非鈣化斑塊組（CT值低于對比劑充盈的管腔，但高于周圍結(jié)締組織/心包脂肪）及同時(shí)存在以上2種成分的混合斑塊組［11］。最后評價(jià)二維橫斷面圖像上斑塊部位的管腔狹窄程度，將其分為無狹窄組及狹窄組，狹窄組再進(jìn)一步分為＜50%狹窄組及≥50%狹窄組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與不同斑塊成分亞組的基本資料、RCA起始部-主動(dòng)脈夾角比較 正常組男性RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角明顯大于女性（59.54°±13.51°vs.53.63°±12.21°，t=3.777，P＜0.01）。不同斑塊成分亞組患者年齡均高于正常組（P＜0.05），混合斑塊組男性比例高于正常組（P＜0.05），非鈣化斑塊組和混合斑塊組RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角小于正常組（P＜0.05），不同斑塊成分亞組間年齡、性別構(gòu)成及RCA起始部-主動(dòng)脈夾角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of basic data and RCA origin-aortic angles between different groups of patients表1 各組患者基本資料及RCA起始部-主動(dòng)脈夾角比較

2.2 RCA 無狹窄、不同狹窄程度各組基本資料與RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角比較 與無狹窄組比較，＜50%狹窄組患者年齡較大，RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角減?。≒＜0.05），≥50%狹窄組男性比例升高,RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角減?。≒＜0.05），但年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。＜50%狹窄組和≥50%狹窄組3個(gè)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of basic data and RCA origin-aortic angle between different groups with different degrees of stenosis表2 不同狹窄程度各組患者基本資料及RCA起始部-主動(dòng)脈夾角比較

3 討論

近年來，冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特征對其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的影響備受關(guān)注，左冠狀動(dòng)脈及其分支，尤其是前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最好發(fā)部位［12-13］。一項(xiàng)單中心研究顯示，37%斑塊位于LCA主干，LAD 為48%，LCx 為13%，而RCA 及其側(cè)支僅占2%［14］。因此，更多的研究關(guān)注左冠狀動(dòng)脈分支角大小、血流動(dòng)力學(xué)變化及其對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和分布的影響。Reig 等［15］研究顯示，100 例無明顯冠狀動(dòng)脈疾病的尸檢心臟的左冠狀動(dòng)脈分支角為86.7°±28.8°；Temov 等［7］將 80°作為臨界值，對 CAD的多個(gè)影響因素分析顯示，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高的男性LCA 分支角更大，更易罹患CAD。Rodriguez-Granillo 等［16］研究顯示，正常 LCA 中 72%的分支角＜88.5°，而存在病變的LCA 中63%的分支角≥88.5°。Sun 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，正常組 LCA 分支角（75.5°±19.8°）明顯小于CAD組（94.0°±19.7°）。以上研究均表明CCTA可以作為測量LCA分支角的可靠方法，推薦將其作為臨床CAD評估的一部分。

RCA 相較LCA 分支簡單，動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄病變均少見［14］。本研究顯示，正常組RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角61.27°±10.77°，與譚志等［10］得出的RCA起始部-主動(dòng)脈夾角66.45°±17.26°相近，但該研究并未對性別、斑塊成分及狹窄程度進(jìn)行分組比較，本研究顯示正常組男性RCA起始部-主動(dòng)脈夾角明顯大于女性，考慮可能與先天因素、自身其他相關(guān)因素（如地區(qū)、人種、高血壓等相關(guān)病史）等有關(guān)。斑塊組RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角小于正常組，與譚志等［10］研究結(jié)果一致。既往研究表明，較大的LCA 分支角易導(dǎo)致局部血流出現(xiàn)湍流，血管壁剪切力降低，進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［5，18］。LCA 分支角增大的同時(shí)，LAD 及 LCx 與 LCA 主干夾角會(huì)變?。煌?，RCA起始部-主動(dòng)脈夾角越小時(shí)，此處的血流形態(tài)越不穩(wěn)定，血管壁的剪切力越低，更易損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而促使動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。本研究顯示，與正常組相比，非鈣化及混合斑塊組RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角明顯減小，表明非鈣化及混合斑塊中均含有非鈣化成分，既往研究亦多表明非鈣化成分為斑塊不穩(wěn)定的特征之一［19-20］，而不穩(wěn)定斑塊突然破裂、血栓形成則是ACS發(fā)生的主要原因［21］。

臨床工作中通常直觀地對冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分級，CCTA 對于冠狀動(dòng)脈狹窄的評價(jià)主要以50%作為臨界點(diǎn)，＜50%狹窄的患者建議行危險(xiǎn)因素管理，而對于≥50%狹窄者則需進(jìn)一步評估［22］?；诖?，本研究將RCA 狹窄程度以50%為界進(jìn)行分組。當(dāng)RCA 存在狹窄時(shí)，RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角較無狹窄組明顯減小，但不同程度狹窄組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與≥50%狹窄組樣本量小（RCA 狹窄病變少見，≥50%狹窄患者相對更少）有關(guān)，因此尚不宜把該夾角作為衡量冠狀動(dòng)脈狹窄程度的指標(biāo)。筆者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈分支、角度、分布等解剖結(jié)構(gòu)是先天形成的，其血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)因此而不同，這也能更好地反映夾角-斑塊-狹窄這一病生理演變過程。

綜上所述，RCA 起始部-主動(dòng)脈夾角與RCA 斑塊形成、管腔狹窄有關(guān)，臨床胸部平掃CT 如發(fā)現(xiàn)RCA 起始部-主動(dòng)脈角度減小，則提示RCA 存在斑塊（尤其是混合斑塊或非鈣化斑塊）及狹窄可能，可結(jié)合患者臨床資料，建議進(jìn)一步檢查以評估RCA動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄病變情況。然而，本研究選取的病例均為門診患者，缺乏完善的臨床資料，導(dǎo)致未能對RCA起始部-主動(dòng)脈夾角減小的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，需進(jìn)一步收集更多RCA 存在斑塊及狹窄者樣本，以更有效地指導(dǎo)臨床篩選存在ACS風(fēng)險(xiǎn)的患者，減少急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。