林敏青，夏文廣，徐波，徐愛平，王夜明△

新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）具有極強(qiáng)的傳染性和致病性，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）列為當(dāng)今國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，將全球疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由“高”上調(diào)為“很高”［1-4］。我國COVID-19 重癥（包括重型和危重型）患者約占該病總?cè)藬?shù)的18.6%，其中重癥病死率為12.4%［5］。面對(duì)救治難度高、死亡風(fēng)險(xiǎn)大的COVID-19 重癥患者，早期識(shí)別和有效治療是降低患者病死率的關(guān)鍵［6］。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫紊亂是COVID-19進(jìn)展為重癥的重要因素［7］，病情越嚴(yán)重，T 淋巴細(xì)胞亞群減少越明顯［8］。對(duì)COVID-19死亡患者的病理解剖同樣可見外周血T淋巴細(xì)胞亞群顯著減少，表明重癥患者存在嚴(yán)重的免疫損傷［9］。因T 淋巴細(xì)胞亞群是免疫防御的重要組成部分，本文基于COVID-19 與T 淋巴細(xì)胞亞群的認(rèn)識(shí)，就COVID-19 診療過程中T 淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)的臨床意義綜述如下。

1 COVID-19與T淋巴細(xì)胞亞群

1.1 COVID-19 概 述 COVID-19 是 SARS-CoV-2經(jīng)呼吸道飛沫或密切接觸傳播感染宿主（人）的急性呼吸道傳染病，主要侵犯下呼吸道，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，通常潛伏期為1～14 d，多數(shù)為3～7 d，存在氣溶膠、糞便及尿液接觸傳播的可能，個(gè)別患者潛伏期可能超過14 d［10］。實(shí)驗(yàn)室檢查普遍見淋巴細(xì)胞減少，胸部CT 示散在或成片的磨玻璃樣或?qū)嵶冇埃瑖?yán)重者會(huì)迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、多器官功能衰竭甚至死亡［11-12］。

1.2 COVID-19 與 T 淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系 T 淋巴細(xì)胞亞群主要依靠CD4+T 淋巴細(xì)胞（CD4+）和CD8+T淋巴細(xì)胞（CD8+）特異性清除SARS-CoV-2。SARSCoV-2被認(rèn)為可通過其表面S蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）結(jié)合［13］，而 T 淋巴細(xì)胞表面ACE2 受體表達(dá)缺失［8］，提示SARS-CoV-2 并不直接侵襲T 淋巴細(xì)胞致T 淋巴細(xì)胞亞群變化。目前，對(duì)COVID-19 發(fā)生免疫紊亂的機(jī)制普遍解釋為過度免疫反應(yīng)引發(fā)“炎癥風(fēng)暴”［14］。SARS-CoV-2 可通過 2 型肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管屏障入血，激活Th1 型免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)CD4+分化，形成免疫炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放大量炎性因子［15］。初期，促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL）-6可正反饋激活適應(yīng)性免疫應(yīng)答，從而調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群的增殖和凋亡［16-17］；后期，促炎-抗炎反應(yīng)失衡，大量細(xì)胞因子負(fù)反饋抑制T淋巴細(xì)胞亞群的增殖和活化［8］。而T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的減少和功能的下降又加重免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性肺病，延遲病毒清除，從而導(dǎo)致病情的重癥化發(fā)展［18］。此外，淋巴細(xì)胞減少是COVID-19的共同特征［19］；COVID-19重癥患者可因SARS-CoV-2 破壞淋巴細(xì)胞的胞質(zhì)成分，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群的壞死或凋亡［20］。SARS-CoV-2 對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響見圖1。

2 T淋巴細(xì)胞亞群輔助COVID-19病情監(jiān)測(cè)

2.1 提示疾病嚴(yán)重程度 嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）被認(rèn)為存在一種免疫介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞消耗，細(xì)胞病理和免疫病理效應(yīng)共同作用導(dǎo)致臨床病情惡化［21］。研究顯示，淋巴細(xì)胞減少和T 淋巴細(xì)胞亞群的持續(xù)消耗是

SARS進(jìn)行性發(fā)展的表現(xiàn)之一［22］；長時(shí)間或更低水平的CD4+、CD8+與疾病加重甚至死亡呈正相關(guān)，建議應(yīng)用低CD4+、CD8+作為SARS嚴(yán)重程度的標(biāo)志［23］。在COVID-19 中，免疫病理效應(yīng)同樣發(fā)揮重要作用，T 淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和減少程度均可反映病情的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，大部分COVID-19 患者存在總 T 淋巴細(xì)胞、CD4+、CD8+數(shù)量減少，且重型患者明顯少于普通型患者，提示CD4+、CD8+數(shù)量與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)［18］。凌云等［6］發(fā)現(xiàn)，COVID-19 重癥患者的細(xì)胞免疫功能顯著受抑制，其CD4+、CD8+計(jì)數(shù)均顯著少于輕癥患者，Logistic回歸分析顯示，低CD8+水平是COVID-19 進(jìn)展為重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，COVID-19重癥患者CD4+、CD8+減少比例亦較輕癥者突出（CD4+：95.24%vs. 52.90%；CD8+：61.90%vs.28.40%），提示T淋巴細(xì)胞亞群可作為COVID-19輕癥向重癥轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因子［24］。

因CD4+、CD8+的動(dòng)態(tài)變化可提示病情輕重轉(zhuǎn)化，建議臨床醫(yī)師在診治過程中結(jié)合CD4+、CD8+，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，預(yù)判疾病嚴(yán)重程度，以便在免疫衰退或病情惡化的早期實(shí)施有效干預(yù)，逆轉(zhuǎn)重癥發(fā)展，降低病死率。

2.2 判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］明確指出淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降，炎性因子如IL-6、乳酸進(jìn)行性上升將提示不良預(yù)后。Yang 等［16］也認(rèn)為，高水平的IL-6和乳酸是判斷不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究認(rèn)為，IL-6可抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答，炎癥風(fēng)暴可增加胞吐介導(dǎo)的有氧糖酵解，促進(jìn)乳酸釋放［25］。乳酸能促進(jìn)CD4+向IL-17 轉(zhuǎn)換，損害CD8+的細(xì)胞溶解能力，一系列反應(yīng)導(dǎo)致CD4+、CD8+數(shù)量和功能在COVID-19惡化甚死亡患者中均進(jìn)行性下降［26］。

Diao 等［8］對(duì) 499 例 COVID-19 患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，T 淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能隨病情惡化進(jìn)行性下降，特別指出當(dāng)總T 淋巴細(xì)胞＜800/μL 或CD4+＜400/μL或CD8+＜300/μL時(shí)，患者將面臨死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。Jiang 等［27］發(fā)現(xiàn)，112 例 COVID-19 住院患者在標(biāo)準(zhǔn)治療平均7.9 d 后，其CD4+、CD8+數(shù)量在緩解組進(jìn)行性上升，在惡化和死亡組進(jìn)行性下降，且CD4+下降早于CD8+，提示CD4+下降可作為病情早期進(jìn)展的觀測(cè)指標(biāo)。

因CD4+可早于CD8+反映COVID-19 病情進(jìn)展，CD8+介導(dǎo)的免疫功能恢復(fù)遲滯且其值通常處于相對(duì)較低水平［16］，建議臨床結(jié)合IL-6、CD4+、CD8+進(jìn)行預(yù)后預(yù)判。在疾病初期側(cè)重監(jiān)測(cè)CD4+，進(jìn)展后期及康復(fù)期側(cè)重監(jiān)測(cè)CD8+，以進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)和治療指導(dǎo)，從而最大程度減輕遠(yuǎn)期危害。

3 T淋巴細(xì)胞亞群輔助COVID-19治療指導(dǎo)

3.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素在COVID-19治療過程中的作用備受爭(zhēng)議。因其能減輕炎癥導(dǎo)致的肺組織損傷而被頻繁用于重癥患者中，但較多的證據(jù)顯示其并不能降低患者病死率，反而會(huì)抑制免疫應(yīng)答、延遲病毒清除［28-29］。故世界衛(wèi)生組織建議糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)用于COVID-19患者［30］。

但也有研究者持不同觀點(diǎn)，中日友好醫(yī)院曹彬教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為不確定的臨床證據(jù)不應(yīng)成為放棄COVID-19 患者 使 用激 素 的理由［31］。并 佐 證在SARS研究中，低中等劑量的糖皮質(zhì)激素可降低危重癥患者的病死率，縮短住院時(shí)間，且不會(huì)引起繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥［32］。在甲型H1N1流感合并病毒性肺炎中，低中等劑量糖皮質(zhì)激素（25～150 mg/d 甲潑尼龍）可降低氧合指數(shù)低于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者的病死率［33］。中國胸科學(xué)會(huì)也制定了相關(guān)專家共識(shí)，提出不應(yīng)以退熱為出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行短期、低中等劑量激素治療［≤7 d、≤0.5～1 mg/（kg·d）甲潑尼龍］，具體用量需根據(jù)病情進(jìn)行專業(yè)調(diào)整［34］。

綜上所述，筆者建議綜合COVID-19患者T淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平，準(zhǔn)確把握免疫-炎癥狀態(tài)，個(gè)體化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。若外周血T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量顯著下降，將提示機(jī)體存在明顯的細(xì)胞免疫損傷，則當(dāng)慎用糖皮質(zhì)激素，避免加重抑制淋巴細(xì)胞增殖和抗炎效應(yīng)，或可聯(lián)用免疫增強(qiáng)劑以利于疾病恢復(fù)和提高對(duì)癥治療效果。

3.2 疫苗研發(fā) SARS-CoV-2 存在與SARS 病毒類似的、能結(jié)合宿主受體細(xì)胞并介導(dǎo)膜融合的S 蛋白能力，該糖蛋白曾被應(yīng)用于SARS 疫苗的研發(fā)［35］。一項(xiàng)研究采用免疫信息學(xué)方法對(duì)SARS-CoV-2進(jìn)行細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的表位鑒定，研究指出其中5個(gè)T 淋 巴 細(xì) 胞 表 位（YLQPRTFLL、GVYFASTEK、EPVLKGVKL、VVNQNAQAL、WTAGAAAYY）可能成為疫苗開發(fā)的潛在候選［36］。另外，有研究者認(rèn)為通過補(bǔ)充記憶性CD4+、CD8+或許可為COVID-19 疫苗的研發(fā)提供新思路［37］。

4 結(jié)語

CD4+數(shù)量減少是早期COVID-19惡化的重要內(nèi)在因素，是逆轉(zhuǎn)重癥的關(guān)鍵靶點(diǎn)，在CD4+數(shù)量減少的初期階段積極干預(yù)將有望遏制免疫炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；CD8+變化是疾病進(jìn)展后期或恢復(fù)期的重要標(biāo)志，具有治療指導(dǎo)和康復(fù)評(píng)估意義。故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CD4+、CD8+，可輔助把握患者病情、預(yù)判預(yù)后并指導(dǎo)治療。但目前COVID-19 病情監(jiān)測(cè)尚缺乏基于多中心、大樣本證據(jù)下的預(yù)警閾值?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》中所提的相關(guān)預(yù)警指標(biāo)也僅做“進(jìn)行性進(jìn)展”的定性描述，未見明確數(shù)值指導(dǎo)。關(guān)于COVID-19 的免疫病理機(jī)制認(rèn)識(shí)、預(yù)警值確定等問題仍需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本臨床研究，這將給重癥患者的防治提供新思路。