杜曉艷，馬輝

病毒性肺炎是一種常見的呼吸道傳染疾病，為上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常見病原體有流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠狀病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB 病毒等［1］。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的突發(fā)急性傳染病，SARS-CoV-2是從未在人體發(fā)現(xiàn)的新毒株，目前人類對其來源、特點、宿主、傳播途徑和致病毒力等尚未完全了解。以COVID-19、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等為代表的急性呼吸道傳染病對人類健康、全球社會穩(wěn)定構(gòu)成重大威脅，而醫(yī)院作為發(fā)現(xiàn)、隔離、治療患者和切斷傳播途徑的前沿機構(gòu)，在為患者提供診療服務(wù)的同時，需做好疫情防控、避免院內(nèi)感染。

1 病例報告

患者 男，32 歲。主因間斷發(fā)熱、干咳8 d，于2020 年1月27日收住我科?；颊哂? d前到安徽出差后出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫37.5 ℃，伴頭痛、乏力，干咳、無痰，咳嗽劇烈，影響夜間睡眠。后持續(xù)發(fā)熱，多于午后或晚間體溫升高，波動于37.5 ℃左右。就診于我院發(fā)熱門診，口服愈美片、止咳合劑效果欠佳。自服頭孢類抗生素2 d仍有發(fā)熱，1 d前自測體溫37.7 ℃，再次至發(fā)熱門診就診。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）7.07×109/L，中性粒細(xì)胞（N）0.62，淋巴細(xì)胞（L）0.28，C 反應(yīng)蛋白（CRP）77.43 mg/L。胸部CT示雙肺多發(fā)散在斑片狀磨玻璃密度及實變影，部分其內(nèi)可見含氣支氣管征，見圖1?？紤]病毒性肺炎，為進一步診治收住呼吸科單間隔離病房?；颊呒韧w健。于8 d 前至安徽出差，近14 d 無武漢旅居史。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓127/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SaO2）0.93（未吸氧）。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺。咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，心率100次/min，腹軟，無雙下肢水腫。巴氏征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶268 U/L，甲型（乙型）流感病毒抗原檢測陰性，WBC、淋巴細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體、肝腎功能未見明顯異常。按照當(dāng)時診療方案，該患者并不能納入COVID-19 疑似病例，但考慮處于COVID-19疫情傳播期間，患者乘坐高鐵從安徽返回，筆者認(rèn)為不能排除COVID-19。我科醫(yī)護人員予提高防護等級，將患者收住呼吸科單間病房隔離治療?；颊咦≡浩陂g一直單人隔離，限制其外出，問診查房醫(yī)生固定為管床醫(yī)生，盡量減少人員接觸。每日對病房進行紫外線照射消毒。醫(yī)生查房時穿一次性隔離衣、鞋套、帶手套、帽子及醫(yī)用口罩和防護面屏。出病房時脫鞋套、速效手消毒、病房門把手消毒、病房門口地面消毒。護理人員取血及發(fā)藥、輸液時均按上述防護措施做好隔離及消毒。廢棄的隔離衣及手套、帽子、口罩、鞋套均使用含氯消毒劑嚴(yán)格消毒并按照感染性醫(yī)療廢物處理，外套2層黃色垃圾袋送至固廢中心焚燒處理。住院期間，予小劑量甲潑尼龍抗炎，阿比多爾聯(lián)合奧司他韋抗病毒治療，住院期間2次咽拭子經(jīng)實時熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）檢測，結(jié)果SARS-CoV-2核酸陰性，且患者體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，氧合狀態(tài)明顯改善（未吸氧情況SaO2為0.98），于2020年1月29日好轉(zhuǎn)出院。

患者父親 男，63歲。主因間斷發(fā)熱、咳嗽1周，于2020年1 月31 日就診于我院發(fā)熱門診?；颊吒赣H為該患者的密切接觸者，完善胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片影，考慮病毒性肺炎，因兩者均考慮病毒性肺炎且為家庭聚集性發(fā)病，經(jīng)專家組會診考慮COVID-19疑似病例，轉(zhuǎn)至我院隔離病房，前2次咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2 核酸陰性，第3 次結(jié)果為SARSCoV-2 核酸陽性，并于2020 年2 月6 日轉(zhuǎn)至新冠肺炎定點收治醫(yī)院進一步治療。

患者本人長期與其父共同生活，回顧病史，考慮患者為COVID-19高度疑似病例，再次收住隔離病房，此時患者無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，隔離期間共4次檢測SARS-CoV-2核酸陰性（每2次檢測均間隔24 h以上，每次均同時取咽拭子及痰液兩個部位，經(jīng)qRT-PCR 檢測），且2020 年2 月17 日復(fù)查胸部CT 較前明顯好轉(zhuǎn)，見圖2。即使患者為COVID-19確診患者，按照當(dāng)時最新診療方案《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第5版修正版）》也達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，故先后經(jīng)6次新冠病毒核酸檢測陰性后患者出院回家，繼續(xù)接受2周的居家隔離觀察。患者整個診療過程中，醫(yī)護人員高度戒備，按照疑似從有的原則，嚴(yán)格執(zhí)行個人防護和終末消毒的每個環(huán)節(jié)，最終無一例醫(yī)護人員被感染，防護措施科學(xué)有效。

2 討論

2.1 病毒性肺炎危害巨大 病毒性肺炎在流行病學(xué)上多為季節(jié)性發(fā)病或家庭聚集性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多以上呼吸道感染癥狀為起始，實驗室檢查方面多為白細(xì)胞正?；蛳陆导敖碘}素原不高，胸部CT多為雙側(cè)多發(fā)磨玻璃密度影可伴實變，患者對抗菌藥物治療無效［2］。因其多經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳染途徑不容易被切斷，故而容易造成病毒播散，甚至引發(fā)全球性大流行。Ruuskanen 等［3］估算全球每年約 2 億人感染病毒性肺炎。2009 年，甲型H1N1 流感大流行并蔓延至214個國家，估計造成50萬人死亡，病死率約為0.2%［4］。2002 年首先在廣東暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）累計確診8 422 例，死亡916例，病死率約為11%［5］。而此次新冠肺炎具有傳染性強、人群普遍易感、聚集性發(fā)病、潛伏期1～14 d、呼吸道輕癥感染占多數(shù)但重癥患者預(yù)后較差等特點［6-7］，死亡人數(shù)也在不斷攀升。病毒性肺炎的流行對人類身體健康構(gòu)成重大威脅，對各國財政造成巨大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響國際社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。

2.2 新冠肺炎核酸檢測存在假陰性的可能性 在日常診療過程中如接診病毒性肺炎患者，作為防控疫情第一線的醫(yī)護人員需提高防護意識，防止疫情早期出現(xiàn)醫(yī)護人員聚集性暴露，避免疫情進一步擴散。本例患者為新冠肺炎高度疑似病例，雖先后共行痰、咽拭子及血液6 次新冠病毒核酸檢測均為陰性，但仍然不能除外假陰性可能。左福林等［8］即報道1例胸部CT為典型病毒性肺炎表現(xiàn)，多次核酸檢測陰性病例，由于長期居住武漢，考慮高度疑似，最終為糞便拭子核酸檢測陽性確診的病例。中日友好醫(yī)院收治1例3次新冠病毒核酸檢測陰性，后期經(jīng)過氣管鏡灌洗液核酸檢測陽性確診為新冠肺炎的病例，造成密切接觸的醫(yī)護人員隔離觀察［9］?？梢姾怂彡幮缘男鹿诜窝拙哂袠O大的迷惑性和危害性，一旦防護措施不到位很容易造成醫(yī)護人員的感染。出現(xiàn)假陰性的原因可能有：疫情初期檢測技術(shù)不成熟、疾病早期病毒拷貝數(shù)達(dá)不到qRT-PCR檢測閾值、初期需送疾控中心檢測，轉(zhuǎn)運時間較長導(dǎo)致病毒RNA降解等［10］。因而應(yīng)對傳染病不應(yīng)該是靜態(tài)的，而是要時刻提高警惕，做好應(yīng)對準(zhǔn)備，完善應(yīng)急預(yù)案，避免早期暴露風(fēng)險及醫(yī)院聚集性疫情的發(fā)生［11］。

2.3 病毒肺炎處置需要做到“五早”“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療”是傳染病防控的關(guān)鍵措施，在病毒性肺炎的處置中需嚴(yán)格執(zhí)行以上“五早”原則。早發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院人群密集，診室、就診等候區(qū)、檢查室等空間相對密閉，患者候診及檢查等候時間較長，一旦有疑似新冠肺炎患者就診，容易造成大面積院內(nèi)感染。故接診時，需做好人流量控制及患者流行病學(xué)調(diào)查，對于有呼吸道癥狀、聚集性發(fā)病病例要提高警惕，必要時聯(lián)系專家組進一步會診，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，即刻合理安排后續(xù)診療，要起到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、防止院內(nèi)感染的作用。早報告：一旦在臨床診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染性疾病疫情，需及時上報，不能漏報瞞報，便于疾控機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)疫情苗頭，并通過追蹤密切接觸者為疫情防控贏得時間窗。2014年江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院發(fā)生一起聚集性病毒性腦炎疫情，該院相關(guān)工作人員及時上報并進行流行病學(xué)調(diào)查，共報告病例262例，江蘇省疾控中心實驗室通過檢測確認(rèn)此次病毒性腦炎為“埃可病毒18型”引起的局部流行，通過及時處置，有效避免了疫情的進一步擴散［12］。早診斷：早期準(zhǔn)確診斷的建立是后續(xù)診療的基礎(chǔ)，包括病原學(xué)的檢測、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查特征的總結(jié)等。此次新冠肺炎疫情期間，在首例病例報告后的幾周內(nèi)，即有一系列研究發(fā)布［13-14］，詳細(xì)介紹了該疾病的臨床特征及流行病學(xué)，到2020年1月上旬，已識別出病毒并確定了序列［15］，對COVID-19 認(rèn)識的深入，為后續(xù)診療方案的制定提供了理論依據(jù)。早隔離：病毒性肺炎多為呼吸道飛沫傳播，傳播途徑不容易被切斷。而此次新冠肺炎傳播途徑多樣［7］，主要經(jīng)過呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，同時存在氣溶膠傳播、糞口傳播的可能，增加疫情防控難度。而早隔離則是控制傳染源的主要方法，疑似病例單人單間隔離，確診患者可于同一病房收治，減少不必要探視及陪護，避免疫情進一步擴散。早治療：及早啟動對病毒性肺炎患者的治療可以有效避免其病情加重，包括呼吸支持、抗病毒治療、合并疾病治療、中醫(yī)中藥治療、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、加強膳食營養(yǎng)等［7］。在治療患者軀體疾病的同時，也需密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，加強人文關(guān)懷，避免情緒上過度焦慮、抑郁。在該患者診療過程中，我院嚴(yán)格踐行了以上“五早”原則，患者很快好轉(zhuǎn)出院，同時考慮到患者假陰性可能不除外，要求患者院外居家隔離，復(fù)查胸部CT 示多發(fā)磨玻璃影及實變影明顯吸收。

病毒性肺炎嚴(yán)重影響廣大人民群眾的身體健康和生命安全，不同病毒性肺炎臨床癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難。新冠病毒肺炎潛伏期具有傳染性，一旦處置不當(dāng)，容易造成疫情播散。在日常診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)時刻提高警惕，提高防護意識，同時嚴(yán)格踐行“五早”原則，時刻做好應(yīng)對傳染病的準(zhǔn)備。