秦漢　汪建　任中楷　張輝　于騰波

[摘要]目的 探討體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術治療早中期股骨頭壞死的效果。方法 采用隨機數字表法，將2015年6月—2017年12月我院收治的62例早中期股骨頭壞死病人分為體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術治療組（聯(lián)合組）及單純髓芯減壓植骨術治療組（對照組），各31例。所有病人均于術后第1、3、6、12個月進行隨訪，比較兩組病人術前和術后第1、3、6、12個月的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分、髖關節(jié)Harris評分，以及術后末次隨訪時的優(yōu)良率及總有效率。結果 兩組病人在術后第1、3、6、12個月隨訪時的VAS評分均顯著低于術前（F=34.21、36.85，P<0.01），Harris評分均顯著高于術前（F=25.69、28.56，P<0.01）。術后第3、6、12個月隨訪時，聯(lián)合組病人VAS及Harris評分明顯優(yōu)于對照組（t=2.23～5.72，P<0.05）。術后末次隨訪時，聯(lián)合組病人優(yōu)良率和總有效率均顯著高于對照組（χ2=9.83、9.26，P<0.05）。在隨訪期間（平均19.8個月），兩組病人均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。結論 體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術治療早中期股骨頭壞死的近期效果明顯，可減輕疼痛，改善髖關節(jié)運動功能。

[關鍵詞] 股骨頭壞死;體外沖擊波療法;減壓術，外科;骨移植;治療結果

[中圖分類號] R681.8;R454[文獻標志碼] A[文章編號] 2096-5532（2020）04-0409-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.055

[網絡出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200407.0930.002.html;2020-04-07 17：01

EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY COMBINED WITH CORE DECOMPRESSION AND BONE GRAF-TING IN TREATMENT OF EARLY-AND MIDDLE-STAGE FEMORAL HEAD NECROSIS

QIN Han， WANG Jian， REN Zhongkai， ZHANG Hui， YU Tengbo

（Department of Sports Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the effect of extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting in the treatment of early-and middle-stage femoral head necrosis.Methods A total of 62 patients with early-and middle-stage femoral head necrosis who were admitted to our hospital from June 2015 to December 2017 were divided into combination group （treated with extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting） and control group （treated with core decompression and bone grafting alone） using a random number table， with 31 patients in each group. All patients were followed up at 1，3，6， and 12 months after surgery， and the two groups were compared in terms of Visual Analogue Scale （VAS） pain score and hip Harris score before surgery and at 1，3，6， and 12 months after surgery， as well as excellent and good rate and overall response rate at the last follow-up after surgery. Results Both groups had significant increases in VAS score and Harris score at 1，3，6， and 12 months after surgery （VAS score： F=34.21，36.85;P<0.01. Harris score： F=25.69，28.56;P<0.01）. At 3，6， and 12 months after surgery， the combination group had significantly higher VAS and Harris scores than the control group （t=2.23-5.72，P<0.05）. At the last follow-up after surgery， the combination group had significantly higher excellent and good rate and overall response rate than the control group （χ2=9.83，9.26;P<0.05）. No obvious complications were observed during follow-up （mean 19.8 months）.Conclusion Extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting has a marked clinical effect in the treatment of early-and middle-stage femoral head necrosis and can alleviate pain and improve hip motor function.

[KEY WORDS] femur head necrosis; extracorporeal shockwave therapy; decompression， surgical; bone transplantation; treatment outcome

股骨頭壞死（ONFH）是臨床常見的骨科疾病之一，其發(fā)病率和致殘率高，缺少公認的治療方法[1-2]。髓芯減壓植骨術（BGPD）作為治療ONFH的經典術式[3-4]，可以顯著減輕股骨頭內高壓，改善靜脈回流，促進壞死骨修復，緩解病人臨床癥狀，增強關節(jié)功能，延緩關節(jié)置換時間。近年來，隨著體外沖擊波療法（ESWT）[5-6]在骨軟組織損傷中的廣泛應用，該療法促進局部血液循環(huán)、誘導成骨再生的功能再次引起骨科醫(yī)師的注意，并已開始應用于ONFH的臨床治療。截至目前，ESWT聯(lián)合BGPD治療ONFH的臨床療效研究十分有限。為了評估二者聯(lián)合治療的效果，本研究對納入的62例ONFH病人分別予以聯(lián)合治療及單純BGPD治療，通過術后隨訪評價其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病人選取及分組

選取我院2015年6月—2017年12月收治早中期ONFH病人62例。納入標準：①經髖關節(jié)X線片及MRI確診為國際骨循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期[7]Ⅰ～Ⅲ期的ONFH病人;②年齡18～65歲，無酗酒嗜煙史，無長期糖皮質激素使用史;③體質量指數<30 kg/m2，能耐受手術;④無全身感染性疾病或其他局部感染病灶;⑤能定期隨訪。所有入選病人均簽署知情同意書。用隨機數字表法將病人隨機分為ESWT聯(lián)合BGPD治療組（聯(lián)合組，31例）及單純BGPD治療組（對照組，31例），兩組病人術前資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 BPGD 病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側臀部墊高，手術區(qū)域用碘附消毒，鋪無菌巾?；贾珒刃?5°，于大粗隆處作一長約3 cm的縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜，顯露骨皮質。在X線引導下從轉子頂點下2 cm處向壞死區(qū)鉆入一枚直徑2.5 mm的克氏針，使克氏針位于股骨頭的負重區(qū)域，直至鉆到股骨頭軟骨下5～10 mm處。用直徑1 cm的空心鉆沿克氏針擴髓，刮勺刮除壞死骨。再將同種異體腓骨及自體髂骨填入股骨頭，用打壓棒打壓，C臂X線機透視滿意后以無菌生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 ESWT 聯(lián)合組病人在行BGPD后進一步聯(lián)合ESWT治療。術后2周切口愈合后，由同一治療師對病人ONFH區(qū)域進行定位，使用沖擊波治療機（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司生產，型號HK.ESWO-AJ11）行ESWT治療。選取2～4個治療部位，根據病人的軟組織厚度調整沖擊波的能流密度，最大放大電壓約為9 kV，脈沖數約為800次。每周治療2次，每次間隔2～3 d，連續(xù)治療3個月。

1.2.3 術后處理及康復方案 所有病人在行BGPD后均給予抗生素治療3 d，觀察切口愈合情況，定期換藥，術后2周拆線。術后避免患肢負重3個月，支具部分負重3個月，待影像學證實骨愈合后棄支具負重行走。聯(lián)合組病人每次ESWT治療后觀察腹股溝有無腫脹、瘀斑，判斷有無血管損傷。

1.3 觀察指標

所有病人均于術后第1、3、6、12個月進行隨訪，觀察并記錄其視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分[8]、髖關節(jié)Harris評分[9]。對術后末次隨訪時的Harris評分進行優(yōu)良率評價：>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。所有病人在術后末次隨訪時進行放射學檢查，根據其X線片表現分為以下4個等級。①改善：壞死骨被新生骨代替，關節(jié)面由新生骨支撐;②不變：關節(jié)面未出現進一步塌陷;③惡化：關節(jié)面出現塌陷或塌陷加重;④失敗：關節(jié)被徹底破壞需行髖關節(jié)置換術。以改善或不變?yōu)橹委熡行В嬎憧傆行省?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以[AKx-D]±s表示，同一時間點兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非等級計數資料比較采用卡方檢驗，等級計數資料比較采用秩和檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人手術前后VAS評分比較

兩組病人在術后第1、3、6、12個月隨訪時的VAS評分均顯著低于術前（F=34.21、36.85，P<0.01）。術前和術后第1個月時，兩組病人VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后第3、6及12個月時，聯(lián)合組VAS評分均明顯低于對照組（t=4.25～5.72，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組病人手術前后Harris評分比較

兩組病人在術后第1、3、6、12個月隨訪時的Harris評分均顯著高于術前（F=25.69、28.56，P<0.01）。術前和術后第1個月時，兩組病人Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在術后第3、6、12個月時，聯(lián)合組病人的Harris評分均明顯高于對照組（t=2.23～4.37，P<0.05）。見表3。

2.3 兩組病人術后末次隨訪時優(yōu)良率比較

根據病人末次隨訪時的Harris評分，聯(lián)合組優(yōu)良病人共28例（優(yōu)秀17例，良好11例），優(yōu)良率為90.32%;對照組優(yōu)良病人共25例（優(yōu)秀15例，良好10例），優(yōu)良率為80.85%。聯(lián)合組病人優(yōu)良率顯著高于對照組（χ2=9.83，P<0.05）。

2.4 兩組病人術后末次隨訪時總有效率比較

根據病人末次隨訪時的影像學特點，聯(lián)合組病人中改善20例，不變9例，惡化1例，失敗1例，總有效率為93.55%;對照組病人中改善16例，不變10例，惡化4例，失敗1例，總有效率為83.87%。聯(lián)合組病人治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.26，P<0.05）。

2.5 術后并發(fā)癥

兩組病人平均隨訪時間19.8個月（15～33個月），均未見切口不愈合、神經血管損傷等明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

ONFH是一種常見的髖部疾病，好發(fā)于青壯年[10]，給病人生活質量帶來嚴重影響。髓芯減壓術、骨移植術、鉭棒置入術、截骨術以及人工髖關節(jié)置換術是ONFH病人的主要手術方式[11-15]。對于晚期ONFH病人，人工髖關節(jié)置換術是公認的最優(yōu)治療手段。但對于早中期ONFH病人，及時診斷和治療可以避免全髖關節(jié)置換，對于預后改善至關重要。因此，本研究在現有BGPD治療ONFH基礎上，擬探討B(tài)GPD聯(lián)合ESWT治療早中期ONFH的效果。

研究發(fā)現，早中期ONFH若不能得到及時有效的診斷和治療，4年內股骨頭塌陷發(fā)生率高達80%，此時予以全髖關節(jié)置換將面臨1次及以上的髖關節(jié)翻修手術，這不僅給病人身體造成傷害，同時也增加了病人的經濟負擔[10]。對于早中期ONFH，保髖是臨床治療的重要原則[4]，ONFH病人進行及時有效的干預，可以阻止或延緩其發(fā)展為晚期ONFH。單純BGPD作為治療早中期ONFH的經典術式之一，可有效降低股骨頭內高壓，促進靜脈回流，加快毛細血管再生[3]。單純進行髓芯減壓也存在一定缺陷，如減壓位置單一、易引起股骨頭塌陷等并發(fā)癥，所以單純髓芯減壓術目前在臨床上應用較少。為提高減壓療效，有效改善病人預后，臨床上行髓芯減壓時多聯(lián)合置入鉭棒、自體骨或同種異體骨、人工骨材料、富血小板血漿、骨髓干細胞等[16]。其中，BGPD作為單純髓芯減壓的改良術式，在減壓同時打壓植骨，有效降低了因股骨近端生物力學強度不足導致的骨折或股骨頭塌陷風險，增加了股骨近端強度。一項對162例早中期ONFH病人的研究結果顯示，BGPD手術治療有效率高達87%[11]。本研究對照組治療有效率為83.87%，與上述研究結果相似。同時本研究結果還顯示，術后第3、6、12個月時對照組病人VAS和Harris評分較術前明顯好轉，進一步說明BGPD治療早中期ONFH效果較好。

除手術治療ONFH外，中藥、針灸、針刀、低頻脈沖電磁場療法以及干細胞移植等也在改善病人生活質量方面起到重要作用[17]，但BGPD與其他非手術方法聯(lián)合治療ONFH的效果研究則十分有限，特別是聯(lián)合物理治療的相關研究。ESWT是一種無創(chuàng)、經濟的治療方式，它通過沖擊波的機械和空化效應，對組織細胞產生無損傷的拉伸及剪切，激活組織細胞的自我修復功能，從而達到治療目的[12]。自20世紀90年代初以來，ESWT已經被證實是一種無創(chuàng)的、幾乎無并發(fā)癥的、經濟有效的非愈合骨折外科治療方法[18]。ESWT通過傳遞沖擊波，促進血液循環(huán)、組織再生和新生血管形成[19]，刺激局部組織細胞因子如血管內皮生長因子和轉化生長因子β以及骨生長因子的生成，從而促進骨骼系統(tǒng)組織損傷修復[13-15]。ESWT可視為改善早中期ONFH病人疼痛及運動功能的一種安全有效的手段，其可以有效減輕骨髓水腫，減緩甚至阻止ONFH進展，從而減少對手術的需求。本研究首次聯(lián)合使用ESWT及BGPD治療早中期的ONFH病人，比較聯(lián)合使用ESWT及BPGD與單純BPGD的療效，試圖找到一種更加有效的治療方式。本文結果表明，聯(lián)合組在術后第3、6、12個月隨訪時的髖關節(jié)Harris評分、VAS評分均優(yōu)于對照組，且聯(lián)合組在術后末次隨訪時的優(yōu)良率和總有效率也明顯高于對照組。

盡管本研究顯示ESWT聯(lián)合BGPD治療早中期ONFH的近期效果明顯，可有效緩解疼痛，改善髖關節(jié)運動功能。但ESTW在使用過程中仍然存在一定的局限性：首先，聚焦波和動脈波的物理特性差別大，對臨床療效的影響尚不清楚;再者，盡管體外研究顯示ESWT對骨、肌腱組織均具有顯著改善作用，但仍有多項臨床研究結果與之不符，這主要是由于臨床應用ESWT的時機及治療參數設定方面存在差異[20]。本文顯效原因可能與ESTW改善了BPGD減壓位置單一的缺陷，促進了局部血液循環(huán)，進而促進了骨骼系統(tǒng)組織損傷的修復有關[21]。

總之，相對于單純BPGD，聯(lián)合使用ESWT及BGPD可以更加有效地減輕病人疼痛，提高病人髖關節(jié)功能，延緩行髖關節(jié)置換術的時間。但仍需對病人進行更長期的隨訪，以便了解其遠期療效。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-12-20; [修訂日期]2020-02-28

[基金項目]國家自然科學基金資助項目（31872310）

[第一作者]秦漢（1993-），男，碩士研究生。

[通信作者]于騰波（1970-），男，博士，主任醫(yī)師，博士生導師。E-mail：qdfyytb@163.com。