劉欣 李健 沈生榮

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。20世紀(jì)60至70年代腸結(jié)核比較常見(jiàn)，20世紀(jì)80年代后逐漸減少，但在有些發(fā)展中國(guó)家和我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與艾滋病疫情蔓延，HIV/TB雙重感染患者增加，以及耐藥結(jié)核病患者增多有關(guān)[1-2]。腸結(jié)核作為一種累及消化道的慢性非特異性炎癥，會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥(出血、狹窄、梗阻、膿腫、穿孔等)，是內(nèi)科住院良性疾病患者中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的疾病。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在通過(guò)對(duì)腸結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，分析腸結(jié)核患者臨床特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率之間的關(guān)系，指導(dǎo)臨床合理選擇需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，及時(shí)給予針對(duì)性治療。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2019年1月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院收治住院確診的腸結(jié)核患者203例。腸結(jié)核診斷參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南：消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》[4]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸結(jié)核診斷明確者；(2)入院已常規(guī)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重臟器功能損傷者；(2)并發(fā)其他感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重疾病者；(3)入院無(wú)法完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查者。其中男98例，女105例，男∶女=1∶0.93。入組年齡16～74歲，中位年齡31歲?；颊卟〕?～18個(gè)月，中位病程5個(gè)月。203例患者中血紅細(xì)胞沉降率增快168例，腹痛121例，腹瀉64例，血便24例，腹部壓痛116例，腹部包塊25例，腹腔積液114例，有腸切除史34例。并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核92例，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎132例，并發(fā)其他肺外結(jié)核42例。

二、方法

采用歐洲《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》(《NRS 2002》)進(jìn)行評(píng)估?！禢RS 2002》評(píng)分分為3部分：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的削弱程度和疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分；如果患者年齡≥70歲，應(yīng)在總分的基礎(chǔ)上再加1分作為校正。3部分總分之和為總評(píng)分，如總評(píng)分≥3分，則確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(表1)。對(duì)確診的腸結(jié)核患者于住院時(shí)均進(jìn)行《NRS 2002》評(píng)分。

三、腸結(jié)核的臨床分組、病理分型及活動(dòng)度分期

(一)確診時(shí)年齡分組情況

依據(jù)WHO[5]年齡分段：青年組(A1組)：<44歲年齡組，97例；中年組(A2組)：45～歲年齡組， 64例；老年組(A3組)：>60歲年齡組，42例。

(二)確診時(shí)病變部位分組情況

依據(jù)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查，以及手術(shù)探查來(lái)確定腸結(jié)核的病變部位，并分為5組：?jiǎn)渭兝奂盎啬c末段組(L1組)，38例；單純累及結(jié)腸組(L2組)，23例；同時(shí)累及回腸和結(jié)腸組(L3組)，68例；單純累及上消化道組(L4組)，20例；同時(shí)累及上消化道與回腸末段或結(jié)腸或回結(jié)腸組(L4+L1/L2/L3組)，54例。

(三)確診時(shí)病理分型情況

潰瘍型(B1型)，95例；增生型(B2型)，47例；混合型(B3型)，61例。

表1 營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病情況評(píng)分

注計(jì)算總分的步驟：(1)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)受損程度(選擇最差的數(shù)值作為評(píng)分的基礎(chǔ))和疾病程度(應(yīng)激代謝會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)需求)進(jìn)行評(píng)分。(2)將2項(xiàng)評(píng)分相加(總分)。(3)如果患者年齡≥70歲，應(yīng)在總分的基礎(chǔ)上再加1分作為校正。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)重程度為1分：慢性病患者由于并發(fā)癥的發(fā)生而住院，雖然身體很虛弱，但可以規(guī)律下床活動(dòng)，患者的蛋白需求增加量可以通過(guò)日常飲食或其他方式補(bǔ)充；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)重程度為2分：患者由于疾病而臥床，蛋白需求增加，如較大的腹部外科手術(shù)、嚴(yán)重的感染，盡管許多患者需要人工喂養(yǎng)輔助，但是仍然可以滿(mǎn)足要求；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)重程度為3分：需要輔助呼吸、正性肌力藥物的危重癥患者的蛋白需求大量增加，大部分患者無(wú)法通過(guò)人工喂養(yǎng)滿(mǎn)足，蛋白質(zhì)分解和氮損失顯著增加

(四)確診時(shí)疾病活動(dòng)度分期情況

活動(dòng)度分期的依據(jù)參照文獻(xiàn)[6-7]：(1)有腹痛、腹瀉和(或)便秘、便血、腹部包塊或全身結(jié)核中毒癥狀(至少符合其中兩項(xiàng))；(2)血紅細(xì)胞沉降率增快；(3)有腹腔積液；(4)并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核。活動(dòng)期腸結(jié)核需同時(shí)滿(mǎn)足(1)和(2)～(4)中至少一項(xiàng)。反之為穩(wěn)定期腸結(jié)核。本組腸結(jié)核中活動(dòng)期患者159例，穩(wěn)定期患者44例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié) 果

以《NRS 2002》評(píng)分≥3分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，腸結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為81.28% (165/203)。男性腸結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為80.61%，女性為81.90%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.056,P=0.813)。不同年齡分組中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為A1組74.23%，A2組84.38%，A3組92.86%，3組間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.274，P=0.026)。不同病變部位分組中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為L(zhǎng)1組81.58%，L2組56.52%，L3組79.41%，L4組90.00%，L4+L1/L2/L3組90.74%，各組間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.066，P=0.014)。不同病理分型中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為B1型89.47%，B2型72.34%，B3型75.41%，各型間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.042，P=0.018)。不同疾病活動(dòng)度中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為活動(dòng)期89.31%，穩(wěn)定期52.27%，兩期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.068，P<0.001)(表2)。

不同年齡、不同病變部位、不同病理分型、不同疾病活動(dòng)度的腸結(jié)核患者中，各組間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，為腸結(jié)核營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響因素(表2)。

討 論

腸結(jié)核患者病變常累及多段腸管，尤其是小腸和結(jié)腸，其主要累及腸黏膜及黏膜下層。腸黏膜屏障是由機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障等組成。生理?xiàng)l件下，腸道黏膜能夠阻止細(xì)菌及毒素侵入血液及組織中，成為人體一道天然屏障，防止疾病的發(fā)生。但是如果人體發(fā)生病變，例如腫瘤、炎癥等，破壞腸道黏膜屏障及其膜結(jié)構(gòu)，就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，腸道上皮就會(huì)發(fā)生細(xì)胞萎縮、凋亡、細(xì)胞間緊密連接松弛等系列變化，腸道細(xì)胞通透性增加，腸道菌群失調(diào)，胃腸道細(xì)菌移位，產(chǎn)生內(nèi)毒素，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[8-9]。同時(shí)隨著病程的發(fā)展，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化與吸收受到很大影響；另外因進(jìn)食誘發(fā)并加重的腹痛、腹瀉等會(huì)導(dǎo)致患者懼怕進(jìn)食，并發(fā)感染、藥品不良反應(yīng)等。營(yíng)養(yǎng)不良為腸結(jié)核患者最為常見(jiàn)的全身癥狀之一，營(yíng)養(yǎng)不良又可降低患者免疫力加重病情，增加感染風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥和病死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。

表2 不同臨床特征的腸結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較

注年齡組別： A1組=青年組(<44歲年齡組)；A2組=中年組(45～歲年齡組)；A3組=老年組(>60歲年齡組)。病變部位組別：L1組=單純累及回腸末段組；L2組=單純累及結(jié)腸組；L3組=同時(shí)累及回腸和結(jié)腸組；L4組=單純累及上消化道組；L4+L1/L2/L3組=同時(shí)累及上消化道與回腸末段或結(jié)腸或回結(jié)腸組。疾病病理型別：B1型=潰瘍型；B2型=增生型；B3型=混合型

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法眾多，如主觀(guān)全面評(píng)定法、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和《NRS 2002》等，其中《NRS 2002》是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)基于128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究制訂的，是目前唯一一個(gè)建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，敏感度和特異度較高，可操作性強(qiáng)。有研究顯示，依據(jù)《NRS 2002》篩查結(jié)果，篩選存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者有針對(duì)性地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，將獲得更佳的治療效果[12-14]。

本研究采用《NRS 2002》對(duì)腸結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。筆者發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概率較高(81.28%)，其發(fā)生與下述情況有關(guān)。

1.年齡因素與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有關(guān)： A3組腸結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于A(yíng)1組和A2組患者。筆者認(rèn)為，由于老年人的器官功能出現(xiàn)了不同程度的衰退，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收能力下降、利用率降低，同時(shí)機(jī)體免疫力下降，對(duì)疾病的耐受程度低，藥物所致不良反應(yīng)發(fā)生率高等因素，造成患者不思或懼怕飲食，使得營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯增高。

2.病變累及部位與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有關(guān)：本研究顯示，單純上消化道受累的L4組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，可達(dá)90.00%；并發(fā)其他上消化道部位病變的L4+ L1/L2/L3組發(fā)生率也高達(dá)90.74%；僅累及結(jié)腸的 L2組患者發(fā)生率最低(56.52%)。上述現(xiàn)象與消化道本身的病理生理特點(diǎn)有關(guān)(小腸是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的重要部位)，提示臨床需更加關(guān)注上消化道受累腸結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并給予積極治療。

3.病變的病理分型與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有關(guān)： B1型與B3型腸結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于B2型。筆者認(rèn)為B1型腸結(jié)核多由于機(jī)體感染的菌量多、毒力大、過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)，使得病變往往以滲出為主，出現(xiàn)干酪樣壞死并形成潰瘍；同時(shí)潰瘍的形成則導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)重、潰瘍面反復(fù)出血等，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率明顯增高。而B(niǎo)2型腸結(jié)核一般感染較輕，當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，病變常以肉芽組織增生為主，全身反應(yīng)輕，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率相對(duì)較低。

4.疾病活動(dòng)度與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有關(guān)：活動(dòng)期腸結(jié)核患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于穩(wěn)定期患者，提示在臨床工作中針對(duì)活動(dòng)期腸結(jié)核患者，需及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

本研究證實(shí)，腸結(jié)核住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率很高，建議常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。同時(shí)，腸結(jié)核營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與年齡和疾病的活動(dòng)度呈正相關(guān)關(guān)系。病變部位累及上消化道或有潰瘍及伴增生的腸結(jié)核患者中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。因此，在對(duì)腸結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)應(yīng)著重評(píng)估老年、活動(dòng)期、有上消化受累的患者及潰瘍伴增生的腸結(jié)核患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在抗結(jié)核藥品治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。