何 紅，董建勛，張婉麗

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，云南昆明 650032）

牙隱裂是口腔門診發(fā)生率較高的非齲性牙體組織疾病，又稱不全牙裂或牙微裂[1]，是指未經(jīng)治療的牙齒表面由于某些因素的長期作用而出現(xiàn)的臨床不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微裂紋，是屬于國外學(xué)者討論的隱裂牙綜合癥（cracked tooth syndrome，CTS） 中活髓牙發(fā)生牙裂的特殊病例。隱裂牙綜合癥屬于慢性創(chuàng)傷性牙折的一種，是1964年由cameron 提出，并定義為累及有活力的后牙牙本質(zhì)所發(fā)生的不完全性牙折，有時會延伸至牙髓[2]。在一些發(fā)達(dá)國家，CTS 已經(jīng)成為繼齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大因素[3]。由于此疾病早期極易被患者及醫(yī)生忽視，進(jìn)一步加重病情，可以出現(xiàn)牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎等，甚至導(dǎo)致牙齒的喪失，因此牙隱裂的早期診斷，及時合理的治療及預(yù)防可以有效保存患牙牙髓活力，防止因牙劈裂而喪失患牙，明顯提高患者的生活質(zhì)量，是臨床工作中保牙的重要組成部分。本研究討論采用充填法和金屬烤瓷冠修復(fù)法治療牙本質(zhì)隱裂的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 患牙納入標(biāo)準(zhǔn)

在美國牙髓病學(xué)會（AAE） 牙隱裂分度的基礎(chǔ)上Talim and Gohil （1974） 進(jìn)一步詳細(xì)分類牙隱裂[4]：牙本質(zhì)隱裂屬于牙隱裂2 度，隱裂紋達(dá)牙本質(zhì)層但并未累及牙髓。臨床癥狀：患者自覺裂紋處牙本質(zhì)敏感及咬合痛或不適，無牙髓炎及根尖周炎癥狀，牙髓活力正常。

1.2 一般資料

本次研究中將昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科和口腔內(nèi)科接診的158例活髓后牙牙本質(zhì)隱裂（包括前磨牙和磨牙），作為研究對象。

1.3 臨床診斷

結(jié)合病史進(jìn)行咬診法，染色法，牙髓活力測試進(jìn)行明確診斷，然后采用兩種不同的方法進(jìn)行治療。

1.4 分組

158 顆后牙診斷為活髓牙本質(zhì)隱裂后，與患者交流溝通后選擇治療方法，分為兩組：A 組和B組，每組均有7 顆牙。

1.5 治療方法

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床治療效果可分為成功、好轉(zhuǎn)、失敗。其中成功者為治療后無自覺不適癥狀，咀嚼功能好，牙周組織健康，牙髓活力檢查正常，X 線檢查無根尖周病變；好轉(zhuǎn)者為咀嚼時有輕度不適感，牙髓活力檢查正常，X 線檢查未見根尖周病變；失敗者為咀嚼功能障礙，牙髓活力不正常，且伴有叩痛、紅腫，不同程度牙齒松動等，X 線檢查根尖周間隙增寬或根尖周低密度透射影。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料使用百分比表示，組件比較使用卡方檢驗(yàn)，等級資料使用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

本次研究158例患者中共158 顆患牙，治療后6 個月，1 a，2 a 各復(fù)診1 次。復(fù)診結(jié)果見表1，表2，表3。治療6 個月充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。治療1 a 充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2，可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組。治療2 a 充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組，見表3。

表1 兩組治療6 個月的療效比較［n（%）］Tab.1 Comparison of the efficacy of the two groups 6 months after treatment ［n（%）］

表2 兩組治療1 a 的療效比較［n（%）］Tab.2 Comparison of the efficacy of the two groups 1 years after treatment ［n（%）］

表3 兩組治療2 a 的療效比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the efficacy of the two groups 2 years after treatment ［n（%）］

3 討論

牙隱裂多發(fā)生于后牙，Erinne B 等[5]學(xué)者回顧研究顯示牙隱裂下頜磨牙發(fā)生率為48%，上頜磨牙發(fā)生率為28%，上頜前磨牙16%，下頜前磨牙6%。牙隱裂發(fā)生有主要兩類因素：（1） 易感因素，包括牙體外形，如：下頜磨牙舌尖斜面坡度、下頜前磨牙深陷的窩溝，磨牙癥，過度磨耗等；（2） 醫(yī)源性的因素，如：不當(dāng)?shù)母C洞預(yù)備，旋轉(zhuǎn)器械的使用等[6-7]。臨床上男性成年患者多發(fā)，這與此年齡段男性患者咀嚼力較大，磨牙處于咀嚼的中心部位，所承受的牙合力是最大的，且同對頜部位的牙尖窩存在著對位關(guān)系；牙齒應(yīng)力衰退，抗折斷的能力較低[8]，再加上牙齒的損耗逐漸加劇，牙尖的傾斜度也會發(fā)生變化，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性合力，加大牙隱裂發(fā)生的危險(xiǎn)。導(dǎo)致活髓后牙隱裂常見的原因有創(chuàng)傷性的咬合力、頜面部外傷、不當(dāng)?shù)难荔w充填治療過程、充填材料的膨脹收縮等[9-14]。在詢問病史時通常有咀嚼時的突發(fā)事件史，如堅(jiān)硬的小碎骨頭或石頭；其它原因還可以是由于夜磨牙，重度磨耗，喜歡咀嚼硬食等而導(dǎo)致的長期慢性的咬合力過大，咬合力不平衡等因素所致。患者的臨床癥狀據(jù)牙隱裂的深度、方向及累及的組織不同而不同[15]。

牙本質(zhì)隱裂的早期癥狀不明顯，檢查時較隱匿不易發(fā)現(xiàn)，診斷較困難[2]，病史的仔細(xì)采集非常有用。最具特征性的是定點(diǎn)性咀嚼疼痛、不適、咬合無力及牙本質(zhì)敏感；咬診法、染色法可以輔助診斷，特別是咬診法對于隱裂的診斷非常有效和重要。在檢查中咬物松開時疼痛緩解是咬診陽性[16-17]。牙本質(zhì)隱裂若不及時治療，隨著裂紋加深至髓腔可導(dǎo)致牙髓炎，有自發(fā)性陣發(fā)性夜間痛等，需要進(jìn)行牙髓治療，從而錯失治療的最好時期。X線檢查可以評估牙髓及牙周的情況，但是很難通過這些檢查看到隱裂。因此其診斷顯得格外重要，在臨床中常會出現(xiàn)誤診和漏診。所以臨床中診斷前應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，根據(jù)病史進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查，診斷確定后及時進(jìn)行治療。

牙本質(zhì)隱裂的治療原則是保護(hù)牙冠，保存活髓。治療方法包括全冠修復(fù)，充填治療。在診斷確立后，為避免隱裂的進(jìn)一步加深，應(yīng)該采取及時的處理。方法是：調(diào)整咬合，降低咬合力，預(yù)防劈裂牙的發(fā)生。本文采取兩種不同的方法進(jìn)行治療：充填治療（包括調(diào)整咬合和脫敏治療），金屬烤瓷全冠修復(fù)治療。158 顆患牙牙本質(zhì)牙隱裂采用充填法及金屬烤瓷全冠修復(fù)治療，治療后6 個月，1 a，2 a 進(jìn)行隨訪復(fù)診，結(jié)果見表1～3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中6 個月充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較沒有差異；治療后1 a 隨訪充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組；治療2 a 隨訪充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組。從結(jié)果可以看出兩組療效在6 個月時是沒有差別的，但是隨著時間的推移1 a，2 a 的療效金屬烤瓷冠修復(fù)組療效明顯優(yōu)于充填法治療組，作者認(rèn)為較充填治療是一種保守治療方法，通過隱裂紋的磨除，咬合的調(diào)整及脫敏治療保存活髓，但是隨著時間的推移出現(xiàn)了失敗病例，可能是患者咬頜不平衡、力量不均勻、力量過大導(dǎo)致隱裂加深，從而導(dǎo)致牙髓病和根尖周病變的發(fā)生。而金屬烤瓷全冠修復(fù)治療在治療中也可以去除隱裂紋，治療后完全恢復(fù)患牙的外形及鄰接關(guān)系，保護(hù)牙齒避免咬合力的變化而導(dǎo)致牙隱裂的加深，治療后1 a、2 a 隨訪療效較好，失敗率低，失敗的可能性是由于備牙過程中各種因素導(dǎo)致的，因此在備牙前應(yīng)該了解髓腔形態(tài)，注意生物學(xué)的預(yù)備。相比較兩種方法，本文作者提倡金屬烤瓷冠治療法治療活髓后牙牙本質(zhì)隱裂，因?yàn)槠浏熜黠@優(yōu)于充填法，可以長期保留患明顯效改善臨床癥狀，保存活髓組織，值得臨床推廣應(yīng)用。

治療6 個月充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較沒有差異。

治療1 a 充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組。

治療2 a 充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為充填組與金屬烤瓷冠修復(fù)組比較是有差異的，其中金屬烤瓷冠修復(fù)組的療效高于充填組。