袁萍麗，文艷紅，江婷婷

（四川省德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以反復(fù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征,具有呈進(jìn)行性加重、病程長及病情反復(fù)的特點(diǎn)。是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病。其患病率在全球范圍內(nèi)約為4.00%～20.00%，占全球死亡人數(shù)的5.27%，居第3位。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居世界第5位[1]。全球40歲以上人群COPD患病率為7.80%,其中日本為 7.0%,韓國為 8.20%[2]。 2015 年我國慢性疾病報(bào)告顯示，40歲以上人群COPD患病率為9.90%，所致死亡人數(shù)占總體死亡人數(shù)的 9.70%[3]。隨著全球老齡化加劇及生活方式和環(huán)境改變，COPD的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)，同時(shí)也嚴(yán)重影響人類健康，成為醫(yī)療保健系統(tǒng)和整個(gè)社會(huì)的主要挑戰(zhàn)。

IMB （Information －Motivation －Behavioral Skills Model，信息－動(dòng)機(jī)－行為技巧）理論模型是1992年Fisher等[4－5]提出并首次運(yùn)用在HIV患者的用藥依從性中。國外學(xué)者Vamos等[6]將IMB技巧模型應(yīng)用于孕期口腔護(hù)理，IMB模型的干預(yù)措施已經(jīng)在糖尿病、哮喘、HIV等疾病患者的用藥依從性中得到應(yīng)用并取得了理想效果。該次對(duì)COPD肺康復(fù)患者鍛煉干預(yù)中，應(yīng)用IMB模型用于指導(dǎo)，是否可提高患者鍛煉行為依從性及生活質(zhì)量，成為目前學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)，對(duì)應(yīng)相關(guān)研究報(bào)道偏少。該次研究開展，通過構(gòu)建適用于COPD患者的肺康復(fù)鍛煉干預(yù)方案，并通過實(shí)證研究，驗(yàn)證該干預(yù)措施對(duì)COPD患者肺康復(fù)鍛煉依從性、生活質(zhì)量、肺功能、呼吸困難程度的影響。達(dá)到提高患者疾病自我管理效能，改善患者健康狀況和生活質(zhì)量，以2018年1—12月為研究段，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取在德陽市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者100例，根據(jù)住院時(shí)間分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為慢性阻塞性肺疾病且年齡為 40～75周歲的患者；（2）已接受規(guī)律的藥物治療的德陽市常住居民（居住時(shí)間超過半年）；（3）患者意識(shí)清楚，自理能力良好，與研究人員溝通無障礙；（4）患者及家屬知情同意且自愿參與該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清或有精神障礙者；（2）合并心、腦、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）合并運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4）自身理解能力、溝通能力偏差；（5）6 個(gè)月內(nèi)接受、參與過類似研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、放棄治療自動(dòng)出院、死亡、更換聯(lián)系方式無法參與者；（2）中途退出該次研究。因隨機(jī)分組可能出現(xiàn)兩組樣本量不均等，最后該研究設(shè)定總樣本量為80例。最終納入患者各40例，對(duì)照組的研究對(duì)象中男 18 例，女 22 例，平均年齡（70.2±2.8）歲，干預(yù)組的研究對(duì)象中男 20 例，女 20 例，平均年齡（70.1±2.6歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)的氣道管理及常規(guī)肺康復(fù)鍛煉：（1）霧化吸入，根據(jù)患者咳嗽、咳痰的情況，遵醫(yī)囑予以霧化治療，根據(jù)患者的病情，取相應(yīng)的體位，霧化時(shí)注意觀察患者的面色及呼吸，霧化每次不超過20 min，霧化后及時(shí)漱口，并指導(dǎo)患者自主進(jìn)行排痰。（2）胸部物理治療，指導(dǎo)患者家屬正確拍背的方法，叩背手法選擇背隆掌空，自下而上，由內(nèi)向內(nèi)，對(duì)肺部叩擊，肺葉持續(xù)時(shí)間 1～3 min，持續(xù) 5～15 min，時(shí)間為飯后半個(gè)小時(shí)進(jìn)行。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，如發(fā)聲性咳嗽，爆發(fā)性咳嗽等以及叩擊肺部，霧化等結(jié)合輔助咳嗽咳痰。同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，食物宜清淡易消化，以改善機(jī)體狀況，指導(dǎo)飲水，保持機(jī)體水分，濕化氣道防止痰液粘稠。（4）原發(fā)病的治療，長期缺氧，氣急氣促致使呼吸道水分過多丟失，導(dǎo)致痰液粘稠，因此，積極配合治療原發(fā)病，定期吸氧，從而改善患者缺氧及呼吸困難的狀態(tài)，避免痰液粘稠，促進(jìn)排痰。（5）責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情安排指導(dǎo)內(nèi)容,在床邊面對(duì)面講解并示范，加強(qiáng)對(duì)患者鍛煉，若合并疑問時(shí)，及時(shí)向護(hù)士進(jìn)行解答，對(duì)責(zé)任護(hù)士而言，查房過程中口頭叮囑加強(qiáng)后續(xù)鍛煉。

1.2.2 試驗(yàn)組采用IMB模型指導(dǎo)的肺康復(fù)鍛煉干預(yù)

（1）成立IMB肺康復(fù)小組。由醫(yī)師及護(hù)士團(tuán)隊(duì)、心理師、營養(yǎng)師、呼吸及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者治療、護(hù)理及肺康復(fù)的全過程，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生對(duì)慢阻肺患者疾病相關(guān)知識(shí)及氣道管理的健康教育進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。由呼吸及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)成員的操作培訓(xùn)及考核，如叩擊拍背、霧化吸入、肺康復(fù)鍛煉等。

（2）入院第一天由醫(yī)生和護(hù)士共同評(píng)估患者對(duì)肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，建立信息服務(wù)檔案，并收集患者一般信息資料，以性別、年齡等為主。入院期間，每周一至周五下午由護(hù)士以團(tuán)體講座、互動(dòng)形式向患者及其照顧者進(jìn)行專題培訓(xùn)，包括霧化吸入的要點(diǎn)、如何進(jìn)行翻身扣背、飲食飲水指導(dǎo)及氣道管理的重要性等。培訓(xùn)結(jié)束后以知識(shí)問答的形式再次評(píng)估患者及家屬對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，確?；颊呒凹覍僦匾暬颊咴谧≡浩陂g的氣道管理。

（3）進(jìn)行信息干預(yù)：通過知識(shí)手冊(cè)的發(fā)放和現(xiàn)場(chǎng)健康宣教，讓患者更多地了解COPD和肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)，提高鍛煉依從性。

（4）進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談：在病人進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的第2天進(jìn)行第1次訪談，之后3～4 d訪談1次,出院之前訪談一次，每次15 min左右。訪談過程中遵照動(dòng)機(jī)性訪談的5個(gè)階段進(jìn)行溝通。

（5）行為技巧干預(yù)：由IMB肺康復(fù)小組成員在床邊按康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表進(jìn)行系統(tǒng)化的行為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對(duì)患者自身恢復(fù)狀況，可指導(dǎo)患者開展下一階段鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）氣道分級(jí)評(píng)分表[7]：由咳嗽反射、痰液黏滯度、痰液量3個(gè)維度組成，其中咳嗽反射包括4個(gè)條目，痰液粘滯度包括3個(gè)條目，痰液量包括3個(gè)條目，共10個(gè)條目，總計(jì)15分，分值越高表明病情越差。依據(jù)患者氣道分級(jí)評(píng)分，將氣道管理分為A級(jí) (高度重視，11～15 分)，B 級(jí)(重視，7～10 分)，C 級(jí)(關(guān)注，4～6分)，D 級(jí)(普通，1～3 分)。

（2）COPD 生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（CAT[8]）：CAT 主要分為8個(gè)問題，總分分值0～40分，當(dāng)分值越高，表明患者生活質(zhì)量越差，0～10分：輕微，11～20分：中度，21～30分：嚴(yán)重，31～40分：十分嚴(yán)重。 CAT 易于填寫、耗時(shí)短，能客觀評(píng)估患者病情的輕微改變。

（3）呼吸困難程度（mMRC）評(píng)分，對(duì)患者氣短時(shí)活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分，分為0～4個(gè)等級(jí)，出現(xiàn)4級(jí)表明患者輕微活動(dòng)期間，合并呼吸困難。

2 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示和χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者采用國際常用CAT呼吸問卷評(píng)估比較兩組患者生活質(zhì)量。與對(duì)照組相比試驗(yàn)組CAT顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表 1 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表 1 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前CAT評(píng)分 干預(yù)3個(gè)月CAT評(píng)分對(duì)照組（n=40）干預(yù)組（n=40）t值P值26.31±4.05 26.45±4.21 24.00±4.11 18.98±3.22 0.1526.081 0.8800.001

對(duì)照組和試驗(yàn)組采用呼吸困難量表 （mMRC）[9]比較兩組患者呼吸困難程度。試驗(yàn)組呼吸困難程度明顯較對(duì)照組輕微，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組呼吸困難程度比較[（±s），分]

表 2 兩組呼吸困難程度比較[（±s），分]

組別 干預(yù)前mMRC評(píng)分 干預(yù)3個(gè)月mMRC評(píng)分對(duì)照組（n=40）干預(yù)組（n=40）t值P值2.45±1.50 2.28±1.26－0.565 54.70±7.99 58.95±8.63 2.286 0.5740.025

對(duì)照組和試驗(yàn)組肺功能改善對(duì)比。包括第一秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FVC/FEV1）干預(yù)組各指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者肺功能情況比較[（±s），分]

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對(duì)照組和試驗(yàn)組鍛煉依從性對(duì)比。受患者年齡、文化程度、接受能力等因素的影響，干預(yù)7 d時(shí)間短，患者依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在干預(yù) 1 個(gè)月、3個(gè)月兩組患者對(duì)比試驗(yàn)組鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4～表 7。

表4 干預(yù)前兩組患者依從性比較[n(%)]

表5 干預(yù)7天兩組患者依從性比較[n(%)]

表6 干預(yù)1個(gè)月兩組患者依從性比較[n(%)]

表7 干預(yù)3個(gè)月兩組患者依從性比較[n(%)]

4 討論

由王辰院士團(tuán)隊(duì)完成的大規(guī)模人群研究“中國成人肺部健康研究”首項(xiàng)成果發(fā)表于國際權(quán)威雜志《柳葉刀》上，研究結(jié)果顯示，我國COPD患病總?cè)藬?shù)達(dá)到1億人群，僅次于高血壓、糖尿病，成為國內(nèi)第三大慢性疾病[10]。該病高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、癥狀負(fù)擔(dān)重，功能受限，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，對(duì)上述疾病治療上，目前無特效藥物，現(xiàn)存藥物及治療方法僅具有緩解癥狀作用。

多項(xiàng)研究顯示[11－13]，對(duì)臨床中度、重度 COPD患者，肺康復(fù)計(jì)劃中開展肺康復(fù)鍛煉能改善呼吸困難程度，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力并延緩肺功能下降速度，進(jìn)一步控制病程進(jìn)展，顯著提升生活質(zhì)量。COPD患者，采取IMB理論開展肺康復(fù)鍛煉，患者易接受且掌握，醫(yī)護(hù)人員通過正確引導(dǎo)能使臨床更多患者受益，出院后患者依然可堅(jiān)持鍛煉。該研究的結(jié)果顯示，使用IMB理論模型進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，該方法的患者依從性好于使用常規(guī)指導(dǎo)方法的患者，患者的生活質(zhì)量及患者呼吸困難程度，提高肺部功能，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將IMB模式應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)鍛煉干預(yù)的指導(dǎo)是能提高患者鍛煉行為的依從性，改善患者生活質(zhì)量。