柴建軍 ，葛玉玲 ，仲麗娟 ，柴方圓

（1.甘肅省金塔縣人民醫(yī)院鼎新分院中醫(yī)科，甘肅酒泉 735305；2.甘肅省張掖市高臺縣中醫(yī)院，甘肅張掖 734300）

筆者選擇焦淑德診療尪痹四方劑[1]，審其四方概括為二法，將其典型二法及其證候資料歸納分為：（1）腎虛寒盛癥;（2）腎虛標(biāo)熱重癥（腎虛輕熱，熱重和夾濕熱三癥統(tǒng)稱腎虛有熱癥，審其治實則為一法）作為治療R A的典型方劑 ，作一步研究、驗證其療效，以加深該科在西北地區(qū)防治此類病康復(fù)的認(rèn)識和R A恢復(fù)期臨床療效，以2016年2月—2019年10月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院中醫(yī)科類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者130例，其中A組男42例，女28例，平均年齡65歲；B組女38例 男22例，平均年齡65歲；兩組比較性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組（腎虛寒盛癥）70例將治療前、治療后患者抗“O”，血沉、C反應(yīng)蛋白 、RA因子分別于與B組60例作對比詳細(xì)見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為依據(jù)：（1）晨僵感；（2）小關(guān)節(jié)脘指關(guān)節(jié)或近指關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)腫脹6周以上；（3）對稱性腫大疼痛反復(fù)不愈向大關(guān)節(jié)發(fā)展；（4）類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)形成；（5）血清中風(fēng)濕因子陽性；（6）手指有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)改變。具備4條即可診斷。

2 臨床分型

2.1 不同臨床分析

（1）腎虛寒盛癥。

臨床表現(xiàn)為腰膝疼痛，兩腿無力，易疲倦，不耐作勞，喜暖怕涼，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，僵攣，晨起全身關(guān)節(jié)(或最痛的關(guān)節(jié))發(fā)僵、發(fā)硬，筋攣骨重，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)變形,生活不能自理。舌苔多白，脈象多見尺部弱、小、沉細(xì)。

腎祛寒治旭湯 川續(xù)斷12～20 g，（補(bǔ)兌人湯藥中),骨碎補(bǔ)為 15～20 g 桂枝 9～15 g，赤、白芍各 9～ 12 g,知母 9～15 g 羌獨(dú)活各 10 g，防風(fēng) 10 g，麻黃 3～6 g，蒼術(shù)6～10B，威靈仙 20～ 30 g，補(bǔ)骨脂 9～ 12 g,熟地黃 10～15 g，淫陽藿 9～12 g，制附片 6～12 g(15 g 或以上時,須先煎30 min，或用蜜水煎），威靈仙15g，伸筋草30 g，牛膝 10～15 g,松節(jié) 15－20B,炙山甲 6～10 g，地鱉蟲 6～10 g水煎服，1劑/d，分2次服。

表1 AB兩組治療前后主要實驗檢測指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 AB兩組治療前后主要實驗檢測指標(biāo)變化的比較（±s）

注：與該組治療前后比較，※P＜0.01；與對照組治療前后的比較，P＜0.01。

組別 例數(shù)RF滴度CRP(mm/I) ESR(mm/h)治療組A對比組B治療前（n=70）治療后（n=70）治療前（n=60）治療后（n=60）18.75±8.14（10.87±5.72）※Δ 30.8±13.38（24.7±10.18）※8.70±5.74（4.70±3.27）※14.63±6.91 12.4±7.66 14.74±7.82（8.61±3.88）※Δ 30.4±12.33（22.72±8.93）※

有表1可知，治療組用藥后的RF,CRP,ESR均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）,且下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01,）對照組治療后RF，ESR也有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），但,CRP 變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）腎虛標(biāo)熱重癥。

此證不但關(guān)節(jié)疼痛而且有關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)熱之感,腫大變形,用手捫之,腫痛之處局部有輕度發(fā)熱，皮膚也略有輕度發(fā)紅，因而喜將患處放到被外，雖然在被外放久受涼后仍可加重疼痛,但放回被內(nèi)后,不久又愿放到被外?？诟裳试?五心煩熱,小便黃，大便干。舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或兼膩。脈象?；瑪?shù)或弦滑數(shù),尺脈多沉弱。方劑補(bǔ)腎清熱治尪湯，主治：腎虛標(biāo)熱重癥。方藥：地骨皮 10～15 g,川續(xù)斷 15～20 g，15,生地 18～30 g。赤白芍各 12～20 g，骨碎補(bǔ) 15～20 g,桑枝 30 g,酒浸黃柏 12～15 g,羌獨(dú)活各6～9 g，川續(xù)斷15 g腎虛虛熱嚴(yán)重加,骨碎補(bǔ) 15～20 g 知母 12～ 15 g,桑枝 30 g,地骨皮 10～15 g，秦艽15g，制乳沒各,紅花12 g炙山甲9 g。夾濕熱者加白僵蠶 10 g，忍冬藤 30 g，桂枝 6～9 g，絡(luò)石藤 30 g，桑寄生30 g水煎服，1劑/d，分2次服（方解：本方取丹溪先生潛生散合自擬的清熱散痹湯加補(bǔ)腎強(qiáng)骨之品組織而成）。

2.2 注意事項

（1）痹病情深重,病程長久，故服藥亦須較長時間,才能漸漸見效。萬勿操之過急，昨方今改。只要辨證正確，服藥后無不良反應(yīng)，則應(yīng)堅持服50～100劑左右，觀察效果。如有效還可再繼續(xù)服用。（2）在服用較長時間的湯藥，病情明顯好轉(zhuǎn),癥狀大部分已消失時,還須把湯藥 加減共為細(xì)末，2次/d，3 g/次，或 3次/d，每次2 g，溫開水送服，會飲酒之人，亦可加些黃酒送服。以便長期服用，加強(qiáng)與提高療效。（3）治療期間 A、B兩組均禁止下地干農(nóng)活，每天自己用交叉手法按摩30 min，先小關(guān)節(jié)后大關(guān)節(jié)。（4）做導(dǎo)引術(shù)香功18 min，自由活動 10 min以上，（5）慎起居，避風(fēng)寒。

2.3 觀察指標(biāo)

以臨床手指小關(guān)節(jié)風(fēng)濕結(jié)節(jié)疼痛程度，腫大變好的臨床癥情，與A、B兩組治療后的理化檢查數(shù)據(jù)綜合歸納。

3 結(jié)果

A組治療好70例分別與B組60例治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.398，P＜0.05）.

4 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（R A）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性、系統(tǒng)性、特異性、自身免疫性疾病[3]；從其整個病程上看，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)游走向大關(guān)節(jié)呈持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)作；理化檢查：外周關(guān)節(jié)滑膜層逐漸增生伴血管炎、皮下結(jié)節(jié)，后期多數(shù)患者關(guān)節(jié)軟骨破壞，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、功能喪失，風(fēng)濕因子可侵襲心臟，肺部等多個臟器 ；其臨床體征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛腫脹、活動受限、畸形、皮下風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、心臟炎。

風(fēng)濕痹病的病因病機(jī)，大多認(rèn)為“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，在腎陽本虛的條件下，病邪乘虛而入，襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，其病理產(chǎn)物表現(xiàn)出：痰瘀交阻，深入骨骱，關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛以至變形，骨節(jié)蹉跎，不能活動的“頑痹”之證；焦淑德教授1982年《尪痹芻議》一文明確用尪痹作為其病名，得到中醫(yī)界認(rèn)可;他將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)疼痛、腫大變形、僵化、筋縮肉卷、不能屈伸、骨質(zhì)受損一類疾病均稱為尪痹??；他認(rèn)為該病有別于傳統(tǒng)的行痹、痛痹、著痹之痹病，屬于痹之重癥，尪痹雖然以寒濕之邪乘虛侵入腎為病因病機(jī)[4]，但有“從陰化寒”證或“從陽化熱”證之別；它有“合”之含義、又注重“化”的不同、根據(jù)其病理階段變化，辨證立方、以中醫(yī)“從化理論”為根據(jù)、以臟腑辨證為基礎(chǔ)，以臨床患者為驗證，總結(jié)性地提出了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等一些骨骱疾患的二法治療原則，該院中醫(yī)科爭對其四法的病因病機(jī)及方藥、結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思維模式對其做科學(xué)分析、研究與體會[5－6]。

該院中醫(yī)風(fēng)濕病科以焦樹德治療 RA的分型、按該病的發(fā)病期、發(fā)展期、恢復(fù)期不同階段的癥候表現(xiàn)為依據(jù)，本著對癥對因的思維理念；選取典型而較嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病例綜合分析、匯總其資料，將其4個分型的選方與西醫(yī)化驗結(jié)論進(jìn)行理化統(tǒng)計考證，抗O，血沉、C反應(yīng)蛋白 、RA因子的變化，結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行比較，其結(jié)論：RA活動期病原活動性與化驗數(shù)據(jù)反比例關(guān)系，從而進(jìn)一步驗證了古人認(rèn)識尪痹的病因病機(jī)及其診治規(guī)律，開拓性運(yùn)用辯證思維的觀點、來探求西醫(yī)治RA病的科研新思路、新方法。

該院臨床研究認(rèn)為：焦樹德教授對類風(fēng)濕病的研究是從我國各個地區(qū)不同氣候條件下提出來的，尤其適應(yīng)南方氣候條件下的特點；總結(jié)其四方；具有“熱多寒少”的特點，而該院經(jīng)大量臨床患者驗證認(rèn)為；酒泉地處西北高原，氣候寒冷，風(fēng)寒濕邪侵入居多，以“寒者多，熱者少”為臨床特點。大多病例病程較長，小骨關(guān)節(jié)不同程度變形，不易完全康復(fù)，其病因病機(jī)有多虛、多瘀，傷腎督之特點，考證其兩法內(nèi)，腎虛寒盛癥型符合西北地方特點。如若確診，辯證準(zhǔn)確，對類風(fēng)關(guān)造成小關(guān)節(jié)變形到康復(fù)、具有十分重要臨床價值。