穆建坤，肖登

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，重慶 400000）

踝關(guān)節(jié)攣縮是腦卒中患者中最常見的一類并發(fā)癥，主要變現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍肌緊張及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者站立、步行及日常生活功能，進(jìn)而影響生活質(zhì)量，加重社會(huì)支出[1]。在康復(fù)治療中，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種比較常見的治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)僵硬的常用方法，能夠改善受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，但治療效果欠佳，治療周期較長(zhǎng)。近年來，體外沖擊波治療（Extracorporeal shock wave therapy，簡(jiǎn)稱 ESWT）在康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值也得到了證實(shí)。體外沖擊波通過刺激或促進(jìn)受累韌帶及其周圍組織的愈合過程，產(chǎn)生對(duì)局部病變組織的作用[2]。該研究從踝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（passive range of motion，簡(jiǎn)稱PROM）及患者日常生活能力評(píng)分（activities of daily living，簡(jiǎn)稱 ADL）探討關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合體外沖擊波對(duì)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)攣縮治療的作用及可能機(jī)制以2017年7月—2019年8月為研究段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院康復(fù)科門診及住院的30例腦卒中合并踝關(guān)節(jié)攣縮病人，能夠堅(jiān)持全程治療及隨訪，自愿簽署知情同意書，排除腦卒中（腦出血、腦梗死）長(zhǎng)期臥床以外原因引起的踝關(guān)節(jié)攣縮?；颊唠S機(jī)分為2組各 15 例，（1）觀察組：男 8 例，女 7 例；平均年齡（63.5±12）歲。 （2）對(duì)照組：男 8 例，女7 例；平均年齡（64.3±11）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法

兩組在常規(guī)治療的同時(shí)均采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，1次/d，20～30 min/次，15 d為 1個(gè)療程， 共 1個(gè)療程。所有手法操作均在患者疼痛可耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行。觀察組踝關(guān)節(jié)在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)的同時(shí)加用體外沖擊波治療：采用體外沖擊波治療儀 （Storz Medical AG MP100），患者取坐位或健側(cè)臥位，選取踝關(guān)節(jié)跟腱攣縮部位作為治療點(diǎn)，治療4 000次，頻率18～20 HZ，最小強(qiáng)度為 1.6～2.0 Bar， 沖擊強(qiáng)度以患者耐受為度，每次治療結(jié)束后須休息。每5 d治療1次，共3次[3－4]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療效果。檢測(cè)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過水平位可進(jìn)行背屈為效果顯著，不能超過0°水平位為效果一般，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改善為效果不佳。同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定（ADL），評(píng)分與患者恢復(fù)情況正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 F 檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及結(jié)合體外沖擊波治療均可改善攣縮踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

治療前，對(duì)照組（27.20±1.82）°與觀察組（27.93±1.79）°患者踝關(guān)節(jié)均處于跖屈畸形位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，對(duì)照組攣縮踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至背屈位（5.60±1.45）°，而觀察組攣縮踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈活動(dòng)度為（15.60±1.76）°，與治療前比較，兩組踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后PROM比較[(±s)，°]

表1 兩組治療前后PROM比較[(±s)，°]

組別 治療前跖屈畸形位治療后被動(dòng)背屈角度F值 P值觀察組（n=15）對(duì)照組（n=15）27.93±1.79 27.20±1.82 15.60±1.76 5.60±1.45 360.81 1 289.18 0.00 0.00

2.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合體外沖擊波治療改善偏癱患者的日常生活能力

治療前，對(duì)照組（45.33±1.82）°ADL 評(píng)分與觀察組（46.33±6.94）°比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后， 觀察組 ADL 評(píng)分 （68.33±7.24）°明顯優(yōu)于對(duì)照組（53.67±6.67）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較[(±s)，°]

表2 兩組治療前后ADL評(píng)分比較[(±s)，°]

組別 治療前 治療后F值 P值觀察組（n=15）對(duì)照組（n=15）46.33±6.94 45.33±1.82 68.33±7.24 53.67±6.67 72.26 10.44 0.00 0.00

2.3 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合體外沖擊波治療效果優(yōu)于單用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療卒中后踝關(guān)節(jié)攣縮

對(duì)治療前后分析發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組后攣縮踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈活動(dòng)為（15.60±1.76）°，而對(duì)照組攣縮踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度為（5.60±1.45）°，兩組比較后我們發(fā)現(xiàn)，觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，對(duì)ADL評(píng)分進(jìn)行分析，治療后觀察組（68.33±7.24）分效果優(yōu)于對(duì)照組（53.67±6.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 治療后兩組PROM及ADL評(píng)分比較[（±s），分]

表3 治療后兩組PROM及ADL評(píng)分比較[（±s），分]

組別PROM ADL觀察組（n=15）對(duì)照組（n=15）F值P值15.60±1.76 5.60±1.45 286.89 0.00 68.33±7.24 53.67±6.67 33.30 0.00

3 討論

隨著生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，致殘率也逐年升高。而腦卒中后出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重制約著患者功能的恢復(fù)，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。由于患者及家屬對(duì)卒中后踝關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防理念的缺乏，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重影響患者的站立及步行[5]。

目前研究觀念表明，卒中后踝關(guān)節(jié)攣縮發(fā)病機(jī)制可能與小腿三頭肌痙攣有關(guān)[6]，小腿三頭肌的痙攣產(chǎn)生的原因可能：（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，對(duì)下行運(yùn)動(dòng)通路的控制減弱，引起α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常興奮，刺激牽張反射亢進(jìn)所致[7]；（2）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，導(dǎo)致肌肉及結(jié)締組織發(fā)生機(jī)械性改變，引起攣縮[8]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及沖擊波應(yīng)用在康復(fù)治療過程中是比較常見的改善關(guān)節(jié)攣縮的治療手段[9]，主要運(yùn)用關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)及生理運(yùn)動(dòng)松解踝關(guān)節(jié)周圍粘連，緩解疼痛，有效增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。體外沖擊波主要用于骨、關(guān)節(jié)疾病及運(yùn)動(dòng)損傷的治療，近年來也開始應(yīng)用于卒中后關(guān)節(jié)攣縮的治療[10]。

該研究顯示，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合體外沖擊波組治療對(duì)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)及患者ADL效果明顯由于單獨(dú)應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示體外沖擊波結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善踝關(guān)節(jié)攣縮及患者日常生活功能的作用優(yōu)于單獨(dú)使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。沖擊波對(duì)踝關(guān)節(jié)攣縮的治療作用可能與以下因素有關(guān)[11－14]：（1）神經(jīng)生物學(xué)效應(yīng)：沖擊波治療可能參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放，干預(yù)反射介導(dǎo)機(jī)制，減輕牽張反射的亢進(jìn)。（2）機(jī)械刺激作用：沖擊波治療對(duì)跟腱產(chǎn)生機(jī)械性應(yīng)力刺激，造韌帶及肌腱等不同密度組織間能量梯度差及扭拉力，分離關(guān)節(jié)周圍粘連軟組織，減少攣縮組織纖維化，從而使彈性得到改善，從而改善踝關(guān)節(jié)攣縮。腦卒中發(fā)病前3月為治療的“黃金時(shí)期”，在治療過程中我們觀察發(fā)現(xiàn)，卒中患者踝關(guān)節(jié)攣縮得到改善后，在后續(xù)的站立平衡及步態(tài)平衡恢復(fù)過程中，沖擊波結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)效果明顯優(yōu)于單用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。因卒中后大部分患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈受限，行走仍需佩戴踝關(guān)節(jié)矯形器來輔助行走，因此越早糾正踝關(guān)節(jié)攣縮，對(duì)卒中患者后續(xù)的站立、行走功能改善越明顯。

綜上所述，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合體外沖擊波對(duì)踝關(guān)節(jié)攣縮能更好地改善踝關(guān)節(jié)攣縮和提高患者日常生活能力，為患者更好地回歸社會(huì)打下基礎(chǔ)，從而減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。由于時(shí)間限制跟研究只對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力進(jìn)行研究，今后需對(duì)患者的三維步態(tài)分析及跟腱的長(zhǎng)度及厚度的變化進(jìn)行進(jìn)一步研究。