廉簫

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)寧 272000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （Total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見(jiàn)的手術(shù)類型，該手術(shù)方式的技術(shù)日益成熟，這為越來(lái)越多關(guān)節(jié)病患的治療提供幫助[1]。然而雖然說(shuō)TKA的手術(shù)治療效果滿意，但是在術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，疼痛的出現(xiàn)不但會(huì)使得患者功能鍛煉的積極性降低，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成不良的影響，此外疼痛也會(huì)使引起機(jī)體不良應(yīng)激，導(dǎo)致血液高凝，這也會(huì)增加下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)橫的發(fā)生率[2]。為此針對(duì)臨床中接受TKA治療的患者，為了促進(jìn)患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉及康復(fù)，還需要做好患者的術(shù)后疼痛干預(yù)工作。在該次研究中就探討了應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方法對(duì)行TKA患者術(shù)后功能康復(fù)的影響，以2017年3月—2019年4月研究段，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100例擇期接受TKA治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均接受TKA手術(shù)治療，在術(shù)前經(jīng)查體及評(píng)估患者手術(shù)及麻醉指征滿意[3]。（2）患者均有良好的認(rèn)知及完整的臨床資料。（3）在手術(shù)治療前，患者或其家屬也均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙疾病的患者。（2）存在鎮(zhèn)痛藥物使用禁忌的患者。（3）配合度差或者中途退出研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成以下兩組：觀察組50例，該組男性26例，占52.00%，女性 24 例，占 48.00%；年齡 45～70 歲，平均年齡（61.2±1.3）歲。對(duì)照組 50 例，男 28 例，占 56.00%，女 22 例，占 44.00%；年齡 44～72 歲，平均年齡（60.8±1.2）歲。比較兩組患者在一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理及鎮(zhèn)痛方式，主要是在術(shù)前采取簡(jiǎn)單易懂的方式為患者講解TKA手術(shù)相關(guān)知識(shí)；術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式，術(shù)后用羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后持續(xù)24 h對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓冰敷。術(shù)后對(duì)主訴疼痛的患者，告知疼痛是正常的情況，對(duì)可耐受疼痛者予以注意力轉(zhuǎn)移方式鎮(zhèn)痛，對(duì)疼痛嚴(yán)重且影響睡眠者提供藥物鎮(zhèn)痛。提供并且知道患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：在入院后教導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率均為20～30下/次，2～3次/d；指導(dǎo)患者在每晚睡前用溫水泡腳以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣情況；術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后就可以即刻進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，之后過(guò)渡到膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，在引流管拔除后可下床步行以促進(jìn)肢體功能的康復(fù)。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上，在圍術(shù)期間提供多模式鎮(zhèn)痛，具體如下：（1）術(shù)前超前鎮(zhèn)痛。在手術(shù)治療前責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛管理認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，予以針對(duì)性的知識(shí)宣教，為患者發(fā)放多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)及宣傳手冊(cè)，并可組織疼痛知識(shí)專項(xiàng)講座以提高患者對(duì)多模式鎮(zhèn)痛按干預(yù)的認(rèn)識(shí)。術(shù)前鎮(zhèn)痛方案為：在手術(shù)的前1 d可為患者口服200 mg塞來(lái)昔布，麻醉前可用25 mL 0.4%的羅哌卡因進(jìn)行持續(xù)股神經(jīng)阻滯；20 mL 0.4%羅哌卡因?qū)嵤┳巧窠?jīng)阻滯麻醉。（2）術(shù)后自控鎮(zhèn)痛及個(gè)性化鎮(zhèn)痛。在手術(shù)完成后，可為患者連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因，鎮(zhèn)痛泵使用上將背景劑量設(shè)置為2 mL·h，沖擊量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。在術(shù)后24 h內(nèi)采取持續(xù)加壓冰敷膝關(guān)節(jié)的方式鎮(zhèn)痛；48 h后交替采取冷敷與熱敷方式鎮(zhèn)痛。對(duì)鎮(zhèn)痛不理想的患者借助疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)價(jià)情況進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，主要是針對(duì)VAS≤3分的患者采取溫和的語(yǔ)言安慰、注意力轉(zhuǎn)移等的非藥物干預(yù)方式來(lái)緩解患者的疼痛，并且還需要密切觀察干預(yù)效果，在干預(yù)后每隔2 h用疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)一次，對(duì)VAS評(píng)分在4分以上的患者，在采取非藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，可直接鎮(zhèn)痛泵用藥量，或者可采取口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥的方式進(jìn)行止痛，同樣進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)及調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者術(shù)后 2 h、8 h、48 h 及 72 h 的 VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分主要是用一條長(zhǎng)10 cm的游標(biāo)卡尺，卡尺上標(biāo)注0～10刻度，其中0分為無(wú)痛，隨著評(píng)分的增加代表疼痛也越嚴(yán)重，10分為最為劇烈且難以忍受的疼痛，患者根據(jù)主訴疼痛和從標(biāo)尺上指出疼痛等級(jí)。（2）在術(shù)前與術(shù)后2周，均采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，滿分為100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越佳；采用日常生活能力評(píng)分（ADL）評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后生活能力，滿分100分，分值同日常生活能力呈正比。（3）在兩組患者出院時(shí)刻，均用自制滿意度問(wèn)卷調(diào)查，滿分100分，分成非常滿意、滿意與不滿意3個(gè)等級(jí)。評(píng)分問(wèn)卷采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放及現(xiàn)場(chǎng)回收的方式，所有問(wèn)卷均全部回收，問(wèn)卷有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，用[n(%)]表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分

兩組患者TKA術(shù)后8～48 h為疼痛明顯的時(shí)間短，而之后疼痛感會(huì)逐漸降低，在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分上，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均要明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 術(shù)后康復(fù)情況

術(shù)后2周，相較于術(shù)前時(shí)刻兩組患者在HSS評(píng)分與ADL評(píng)分上均明顯提高，但是相比之下，觀察組在各項(xiàng)評(píng)分的提高幅度上明顯要比對(duì)照組患者更顯著，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值組別2.71±0.85 3.51±1.17 3.912 0.000術(shù)后2 h 3.52±1.12 4.82±1.42 5.083 0.000術(shù)后8 h 3.62±1.14 4.92±1.46 6.489 0.000 3.02±0.96 4.42±1.21 6.409 0.000術(shù)后48 h 術(shù)后72 h

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后HSS、ADL評(píng)分變化對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后HSS、ADL評(píng)分變化對(duì)比[（±s），分]

觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值組別68.25±6.41 68.14±6.35 0.086 0.932 82.21±7.56 76.56±7.21 3.824 0.000 72.23±6.68 72.41±6.72 0.134 0.893 85.53±7.62 80.26±7.17 3.562 0.001 HSS術(shù)前 術(shù)后2周ADL術(shù)前 術(shù)后2周

2.3 護(hù)理滿意度

出院時(shí)刻的滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者在護(hù)理總滿意率上明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較[n（%）]

3 討論

TKA是臨床中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的重要手段，采取該手術(shù)治療方式可取得滿意的效果，有效緩解患者的臨床癥狀[4]。但是TKA雖然對(duì)疾病治療具有滿意的效果，但是手術(shù)麻醉藥物使用、侵入性操作等諸多因素的影響，常常使得多數(shù)的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛[5]。術(shù)后疼痛的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的舒適度，且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，此外術(shù)后疼痛還使得很多患者會(huì)因?yàn)樘弁磩×叶辉敢庵鲃?dòng)接受康復(fù)鍛煉，這也對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)不利。所以關(guān)于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛也受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視[6]。

針對(duì)行TKA治療的患者，常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理方式及鎮(zhèn)痛方法經(jīng)證實(shí)并不能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，這不利于患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉及康復(fù)，所以需要探討及應(yīng)用更加有效的鎮(zhèn)痛方案。對(duì)行手術(shù)治療的患者，目前常提倡應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛的方式，該鎮(zhèn)痛模式主要是強(qiáng)調(diào)通過(guò)多種鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施以起到滿意的鎮(zhèn)痛效果[7]。針對(duì)行TKA治療的手術(shù)患者，多模式鎮(zhèn)痛包含術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、術(shù)后持續(xù)自控鎮(zhèn)痛及術(shù)后個(gè)性化鎮(zhèn)痛的聯(lián)合干預(yù)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同配合的作用效果，加快鎮(zhèn)痛藥物的起效時(shí)間以及延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[8]。比如，在多模式鎮(zhèn)痛中，在術(shù)后鎮(zhèn)痛上，采取自控鎮(zhèn)痛泵可通過(guò)持續(xù)的止痛藥物輸入，幫助患者順利度過(guò)術(shù)后疼痛易發(fā)時(shí)期，這有助于患者盡早地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉；借助冷敷與熱敷等的方式則可以減少TKA術(shù)后因局部炎癥反應(yīng)刺激引起的疼痛反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛；參照VAS評(píng)分情況實(shí)施個(gè)性化的鎮(zhèn)痛，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且還可在很大程度上預(yù)防止痛藥物依賴的情況，這樣也可以有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)[9－10]。該次研究中，就具體探討了對(duì)接受TKA治療的患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛對(duì)患者的干預(yù)效果，結(jié)果顯示在術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的疼痛評(píng)分上觀察組明顯較對(duì)照組更低；在術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及日常生活能力評(píng)分上兩組均較術(shù)前提高，而觀察組提高幅度較對(duì)照組顯著；在出院時(shí)刻的護(hù)理總滿意率上觀察組也顯著高于對(duì)照組。從以上結(jié)果也充分證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛輔助TKA術(shù)后康復(fù)效果滿意。

綜上所述，對(duì)于接受TKA手術(shù)治療的患者，在圍術(shù)期的常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的干預(yù)方式，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能及生活能力的提高，且提高患者的護(hù)理滿意率，因此值得在臨床中大力推廣使用。