董洪先

（四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院 手足顯微外科，四川 宜賓 644000）

小兒天性活潑，探索世界的好奇心重，手是接觸外界的重要器官，由于小兒缺乏生活常識(shí)及防御能力，隨著家庭機(jī)械電器的增加，小兒手指離斷的發(fā)生率大為增加。隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，小兒手指離斷再植技術(shù)在全球處于領(lǐng)先地位，但小兒末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)以遠(yuǎn)手指離斷（即甲根部以遠(yuǎn)離斷）仍是顯微外科處理的難題之一。2013-2018年我科共收治小兒末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)手指離斷11例17指，再植術(shù)后成活16指，術(shù)后經(jīng)1～5年隨訪，臨床效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例17指，男7例，女4例；年齡11個(gè)月～3歲，平均2.2歲。其中拇指3指，示指6指，中指5指，環(huán)指3指。受傷原因：銳器切割傷11指，機(jī)器皮帶絞傷5指，摩托車鏈條絞傷1指，均自末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)（IshikawaⅠ區(qū)）離斷。受傷至就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均 3.6 h。

1.2 手術(shù)方法

首先行斷指清創(chuàng)，肥皂水刷洗后生理鹽水沖洗干凈，浸泡于1∶2碘伏生理鹽水溶液中5 min。絞傷的手指，在顯微鏡下，以15號(hào)小圓刀銳性切除挫傷的皮膚軟組織0.1～0.2 mm，刮除污染的骨質(zhì)并修剪整齊，盡量少甚至不短縮指骨。指骨斷端修剪整齊后，斷端對(duì)齊，以1.5 mm克氏針?lè)謩e擴(kuò)大遠(yuǎn)近端髓腔，再用0.8 mm克氏針穿髓腔固定，盡量不穿透指間關(guān)節(jié)面。顯微鏡下修剪指動(dòng)脈遠(yuǎn)近端挫傷外膜及血管，直至血管無(wú)挫傷，精確吻合血管。吻合動(dòng)脈的選擇：小兒末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)手指離斷，遠(yuǎn)側(cè)端僅有掌側(cè)指中間動(dòng)脈管徑0.1～0.2 mm，可行吻合；遠(yuǎn)端手指兩側(cè)固有動(dòng)脈管徑極細(xì)，無(wú)法吻合；指中間動(dòng)脈可與近端優(yōu)勢(shì)指動(dòng)脈吻合。吻合靜脈時(shí)，指背為指甲及甲床，無(wú)可吻合靜脈，需仔細(xì)探查指腹側(cè)皮下靜脈，一般能找到1～2根管徑大于0.1 mm的皮下靜脈，特別是拇指較易找到，行靜脈端端吻合。若指腹側(cè)未找到可吻合的皮下靜脈，可于指甲兩旁的甲皺襞內(nèi)探查，此處有一管徑約0.2 mm的皮下靜脈，位置較表淺，可行吻合?？p合皮膚前，于離斷的遠(yuǎn)側(cè)端，避開(kāi)吻合的血管，縱行切開(kāi)皮膚及皮下組織約2.0 mm，此處不縫合，以減少手指腫脹后的靜脈張力。術(shù)中常規(guī)拔除指甲，以利于甲床滲血。

1.3 術(shù)后處理

前臂吊帶保持患肢于肘關(guān)節(jié)休息位，抬高至胸部以上；采取側(cè)燈保暖、預(yù)防感染、解痙等對(duì)癥治療；并根據(jù)有無(wú)血管危象，加用抗凝或溶栓藥物。

2 結(jié)果

本組再植17指，其中2指出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)局部注射罌粟堿及利多卡因后緩解。5例出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)抗凝、溶栓藥物使用，及加用小切口放血后，仍有1指壞死，最終成活16指。術(shù)后隨訪1～5年，再植手指指腹飽滿，指甲生長(zhǎng)，外觀滿意，手指感覺(jué)恢復(fù)良好。根據(jù)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)12指，良4指（圖1-3）。

圖1-3 小兒拇指末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)離斷再植術(shù)前及術(shù)后

3 討論

3.1 小兒手指末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)離斷的特點(diǎn)

小兒末節(jié)手指離斷，家屬對(duì)再植術(shù)后手指的外觀及功能要求較高，再植愿望強(qiáng)烈，但小兒手指纖細(xì)，指尖組織量少，血管神經(jīng)直徑細(xì)小，清創(chuàng)時(shí)需在顯微鏡下進(jìn)行，避免切除較多的健康組織，并盡量保留血管神經(jīng)長(zhǎng)度，甲根部以遠(yuǎn)離斷（IshikawaⅠ區(qū)）再植，難度在于血管的處理[1]。兩側(cè)指固有動(dòng)脈沿指深屈肌腱的腱鞘兩側(cè)向遠(yuǎn)端行走，在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)吻合后形成遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓，約在甲半月水平發(fā)出3～5條終末支，終末支的外徑為0.1～0.3 mm，可供再植吻合。手指固有動(dòng)脈在甲根部時(shí)，匯合成半環(huán)狀指動(dòng)脈弓，遠(yuǎn)端發(fā)出3～5支動(dòng)脈支。術(shù)中探查表明動(dòng)脈弓的中央分支較為粗大且恒定，是動(dòng)脈吻合的首選；另兩條分支位于動(dòng)脈弓的內(nèi)外兩側(cè)轉(zhuǎn)角處，較細(xì)。大部分動(dòng)脈均較細(xì)小，無(wú)吻合條件。僅指中間動(dòng)脈管徑0.1～0.2 mm，可與近端動(dòng)脈行端端吻合。指中間動(dòng)脈位置較深，緊貼指骨掌側(cè)面[2]，周圍無(wú)指神經(jīng)伴行，需顯微鏡下仔細(xì)探查，管壁較手指固有動(dòng)脈薄，血管彈性尚可，可予11/0血管線在顯微鏡放大15～20倍下行吻合4～6針[3]。指掌側(cè)淺靜脈位于真皮下層與皮下脂肪層之間，呈網(wǎng)狀分布，向近端逐漸匯合于指腹中央或兩側(cè)。末節(jié)指背靜脈起于指甲兩旁，經(jīng)甲襞走向近側(cè)，在甲根以近匯成末端靜脈。因此僅兩側(cè)甲皺襞內(nèi)各有一較粗大的靜脈，管徑約0.2 mm，可供吻合[4-5]，但此靜脈管壁菲薄，緊貼皮下，遠(yuǎn)端較短，不可過(guò)多清創(chuàng)，吻合時(shí)可切除靜脈周圍部分軟組織，以減少術(shù)后腫脹引起的壓迫。同時(shí)由于甲根部以遠(yuǎn)掌側(cè)靜脈較少，且管徑約0.1 mm，與近端動(dòng)脈管徑差距較大，無(wú)法行靜脈動(dòng)脈化。尋找掌側(cè)靜脈時(shí)需注意仔細(xì)探查，掌側(cè)靜脈多位于指腹兩側(cè)，位于皮膚和皮下脂肪層之間，位置較淺，且分支較多[6]，特別是拇指甲根部以遠(yuǎn)，一般能找到可吻合的掌側(cè)靜脈。而對(duì)于未找到合適的可吻合掌側(cè)靜脈及甲床旁靜脈時(shí)，可予以擴(kuò)大髓腔回流等技術(shù)[7-8]。本組中有3例甲粗隆處離斷患指未找到可吻合的靜脈，僅應(yīng)用擴(kuò)大髓腔回流+拔甲滲血處理，斷指。

3.2 小兒手指末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)離斷再植的適應(yīng)證

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，外科醫(yī)師能夠挑戰(zhàn)更有難度的斷指再植，對(duì)于以往不能再植的小兒末節(jié)IshikawaⅠ區(qū)離斷，現(xiàn)在也能行再植術(shù)，但對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)證，仍有較嚴(yán)格的選擇。一般斷指再植手術(shù)中，對(duì)于擠軋傷或斷端挫傷較重者可適當(dāng)短縮，而末節(jié)離斷傷則很少有徹底清創(chuàng)的可能性。再植組織為含有大量毛細(xì)血管的指腹，除完全銳性切割傷外，其余損傷指腹均有或多或少的挫傷。指腹挫傷導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)破壞，吻合動(dòng)脈后組織供血尚可滿足，而組織灌注后的血液則幾乎不可能匯集而回流到靜脈主干。因此小兒末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)離斷，指腹挫傷嚴(yán)重者，成活概率較低[9]。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握，需更加嚴(yán)格。根據(jù)臨床實(shí)踐，我們的經(jīng)驗(yàn)是：⑴斷指皮膚與動(dòng)脈缺損，其他條件均好，按常規(guī)再植；⑵斷指動(dòng)脈缺損，軟組織損傷局限，無(wú)多段損傷，可再植；⑶如軟組織損傷嚴(yán)重或多段損傷，斷指遠(yuǎn)端皮膚廣泛皮下瘀血，不宜再植；⑷以上判斷不能確定時(shí)，可行動(dòng)脈灌注，如動(dòng)靜脈均通暢者，可考慮再植，否則就放棄再植[10]。

3.3 斷指再植術(shù)后的觀察與處理

小兒末節(jié)斷指的成活與否，術(shù)后的觀察與及時(shí)的處理是至關(guān)重要的[11]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：⑴體位：將患兒置于舒適安靜的溫暖環(huán)境，可予以小兒較喜歡的電視或玩具吸引其注意力。將患肢用前臂吊帶固定肘關(guān)節(jié)于稍屈曲保護(hù)位，避免患兒撕扯敷料及患指，同時(shí)保留一定的肢體活動(dòng)范圍，患兒對(duì)此接受度較高；⑵小兒受傷后多因疼痛、驚恐而哭鬧不止，易造成小動(dòng)脈的痙攣，引起再植手指的缺血，導(dǎo)致再植失敗。積極處理疼痛，減少5-羥色胺釋放導(dǎo)致的血管痙攣[12]，可口服布洛芬混懸液以減輕患兒的疼痛；較多作者推薦應(yīng)用冬眠療法或亞冬眠療法；⑶根據(jù)我們的觀察，小兒哭鬧時(shí)雖然手指動(dòng)脈痙攣，但血壓會(huì)升高，形成沖擊血流，及時(shí)地應(yīng)用解痙藥物，指動(dòng)脈不易形成血栓。常規(guī)應(yīng)用罌粟堿肌注或煙酸緩慢靜滴以緩解血管痙攣[13]，同時(shí)觀察有動(dòng)脈危象形成，如再植手指呈蒼白或色澤暗淡、毛細(xì)血管反應(yīng)超過(guò)2 s、壓迫指腹無(wú)彈性或干癟時(shí)，于吻合口局部應(yīng)用罌粟堿+利多卡因，能有效緩解動(dòng)脈痙攣。同時(shí)快速擠壓吻合口近端至遠(yuǎn)端，能將微小的動(dòng)脈血栓自吻合口排出，改善動(dòng)脈危象；⑷靜脈危象的處理，再植手指腫脹、縫合張力大，導(dǎo)致再植手指出現(xiàn)靜脈危象。觀察手指出現(xiàn)顏色青紫、捫及指腹張力較高、皮紋消失、有局部水皰形成時(shí)，可及時(shí)拆除腫脹處縫線解除壓迫，并刺破水皰，行指腹按壓擠捏。若靜脈吻合處拆線后暴露于空氣中，可予小油紗覆蓋。3歲以下患兒靜脈應(yīng)用尿激酶或皮下注射低分子肝素時(shí)需慎重，易增大臟器出血風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格控制用量及用法。如卡壓解除后靜脈危象仍未改善，可予小切口切開(kāi)指尖真皮層，每小時(shí)予肝素鹽水紗球擦拭切開(kāi)處，行放血療法[14]。同時(shí)監(jiān)測(cè)失血量，若出血較多，可予以輸血治療，保證血容量充足，避免末梢血管缺血。

3.4 失敗病例的總結(jié)

本組有1例再植失敗，為摩托車鏈條絞傷，手指指腹挫傷重，未找到可吻合的掌側(cè)靜脈，予以吻合指背甲床旁靜脈。術(shù)后挫傷處腫脹明顯，吻合靜脈卡壓后栓塞，出現(xiàn)靜脈危象，再行放血療法已無(wú)法緩解，最終壞死。該病例在適應(yīng)證上把握不嚴(yán)格，挫傷重的患指術(shù)后靜脈危象風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中應(yīng)先行動(dòng)脈灌注，若動(dòng)靜脈通暢，可吻合靜脈，否則即選用擴(kuò)大髓腔＋拔甲滲血，術(shù)后若觀察手指顏色較深或張力較高，應(yīng)及時(shí)加用放血療法。

3.5 術(shù)后康復(fù)治療

小兒自體機(jī)能代償性強(qiáng)，斷指成活后，及時(shí)的康復(fù)治療可較好地恢復(fù)再植手指的外觀及功能。術(shù)后1周以內(nèi)，可行健側(cè)肢體的主被動(dòng)活動(dòng)。1周后，患側(cè)肢體行輕微主動(dòng)活動(dòng)及小范圍緩慢被動(dòng)活動(dòng)。2周后逐漸加大活動(dòng)范圍，4周后復(fù)查X線片，無(wú)骨折分離即可拔除克氏針，鼓勵(lì)患兒多用患指行對(duì)指對(duì)掌活動(dòng)。指神經(jīng)恢復(fù)緩慢，再植手指感覺(jué)差，需避免凍傷、燙傷等二次損害。經(jīng)積極康復(fù)治療，本組患兒長(zhǎng)期隨訪，再植手指外觀滿意，指甲生長(zhǎng)，指腹飽滿，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，再植手指長(zhǎng)度較健側(cè)手指無(wú)明顯短縮。