閆莉,鄭大偉
(徐州仁慈醫(yī)院 顯微外科,江蘇 徐州 221004)
手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷,修復方法多種多樣[1-3]。腕橫紋皮瓣修復術(shù)可同時修復拇指的皮膚軟組織缺損和骨缺損,具有手術(shù)操作簡便、血供安全、骨折愈合快、功能恢復好、供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點,是修復拇指復合組織缺損的新選擇[4]。但由于術(shù)后患者臥床時間長、肩肘及腰部酸疼、便秘、靜脈血栓及負面情緒,嚴重影響患者舒適度,而患者多方面的不舒適容易發(fā)生皮瓣血運變化,直接影響皮瓣的成活。
集束化護理(Care Bundles),又稱集束化干預、集束化治療或捆綁式治療,是指一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預措施組合在一起所形成的護理方案。該理念是由美國健康研究所(the institute for health care improvement,IHI)于2001年首先提出,旨在協(xié)助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)。其理念的形成是將循證文化引入床邊管理,并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南。集束化護理的優(yōu)點是提高指南的可行性和依從性,促進落實指南的各項措施,確保治療護理行為嚴謹、規(guī)范、科學;提高護理質(zhì)量,改善患者結(jié)局;基于研究證實的護理措施護理人員更易接受;相對簡單且成本低廉[5]??剖矣?017年開展腕橫紋皮瓣術(shù)式,為適應新術(shù)式的需求,提高患者住院期間舒適度,護理上有針對性地采取了集束化護理,取得較好臨床效果,現(xiàn)報道如下。
選取2017年5月-2018年11月我院收治的腕橫紋皮瓣修復術(shù)患者18例。隨機分為兩組,對照組9例,男 5例,女 4例,平均年齡(36.11±3.10)歲;干預組9例,男6例,女3例,平均年齡(38.22±3.63)歲。兩組均對本研究依從性良好,且在年齡、性別、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
對照組給予常規(guī)護理,包括:抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療,患者臥床制動、抬高患肢、局部燈烤保溫、每2小時監(jiān)測血液循環(huán)變化。干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予集束化護理策略,具體如下。
1.2.1 成立集束化護理干預實施小組
小組成員組成:工作經(jīng)驗豐富的護師3名、主治醫(yī)師2名、高年資康復治療師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名。其中護士長任組長,負責全面指導、聯(lián)絡(luò)調(diào)度工作。
1.2.2 小組成員的培訓
采集影響患者舒適度的影響因素。按照循證醫(yī)學原則,根據(jù)腕橫紋皮瓣特點,通過萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱收集文獻資料,針對提高患者的舒適度制定優(yōu)化的集束化護理措施。
1.2.3 心理干預
心理咨詢師在患者入院時及時介入,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,通過訪談,進行必要的心理評估,同時按照患者的需求針對性地給予個體心理疏導;定期組織團體輔導,引導康復期患者互相交流,給予病友信心支持。
1.2.4 密切觀察血液循環(huán)變化
密切觀察游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)變化是圍手術(shù)期護理的重點,由護士完成。特別是皮瓣顏色的觀察,由于不同護士對皮膚顏色的認知差異、客觀感受及臨床經(jīng)驗的不同,缺乏統(tǒng)一的判斷標準,科室對護士進行同質(zhì)化培訓,根據(jù)不同皮瓣顏色制定了皮瓣顏色比色卡片,所有護士觀察結(jié)果基本保持一致,做到及時發(fā)現(xiàn)皮瓣變化,及時報告醫(yī)生,盡早處理。
1.2.5 改良患肢外固定材質(zhì)
支具采用低溫熱塑板,具有輕薄透氣的優(yōu)點,可以隨時根據(jù)需求進行外形重塑。
1.2.6 改善肩肘、腰部不適
應用氣墊床,采用TDP治療儀照射肩、肘部,每個部位20 min,2次/d,照射同時指導家屬按摩相應部位。
1.2.7 改善鎮(zhèn)痛藥物所致胃腸道不適
口服甲氧魯普安片緩解嘔吐癥狀。
1.2.8 緩解腹脹,減少便秘
術(shù)后給予麻仁丸口服,由營養(yǎng)師宣教并指導患者合理膳食,提供充足營養(yǎng)。護士指導患者按摩腹部的同時,結(jié)合本院康復治療部引進的促進腸蠕動中醫(yī)定向透藥治療儀,早期介入,將部位定在雙側(cè)足三里,或中脘穴、大腸俞穴,強度40以內(nèi),20 min/次,1~2次 /d。
1.2.9 改善注射部位疼痛
肌肉注射罌粟堿后,注射部位臀部皮膚會出現(xiàn)紅腫、疼痛。在注射藥物時,改用7號針頭;注射后,貼敷生馬鈴薯片。
1.2.10 預防深靜脈血栓
入院立刻進行評估,≥3分給予踝泵運動指導,排除禁忌證后使用Miblutfluss肢體加壓理療儀,足部壓力140 mmHg,小腿壓力40 mmHg,調(diào)節(jié)幅度1 mmHg,1次 /d,30 min/次。
于患者入院第1天、臥床第10天,護士指導患者填寫Kolcabal研制的簡化舒適狀況量表(GCQ)中英文對照版、滿意度調(diào)查表。兩組均無脫落病例。
舒適狀況量表:含生理、心理精神、社會文化和環(huán)境4個維度,共28個條目。量表采用1~4 Likert Scale評分法,1表示非常不同意,4表示非常同意。反向題則相反,分數(shù)越高說明越舒適[6]。
滿意度調(diào)查表:使用我院自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表,分為滿意、較滿意、一般和不滿意,分值分別為5分、3分、1分、0分。滿意度=(滿意×5+較滿意×3+一般×1)/總例數(shù)×100%。
將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫,本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。
比較兩組舒適狀況量表的評分,見表1。
表1 兩組舒適狀況量表評分比較(±s)
表1 兩組舒適狀況量表評分比較(±s)
入院第1天 臥床第10天對照組 77.67±4.90 89.00±3.39干預組 78.89±4.17 94.44±5.10 t值 0.713 2.327 P值 0.496 0.048
比較兩組滿意度的評分,見表2。
表2 兩組滿意度評分比較(±s,%)
表2 兩組滿意度評分比較(±s,%)
入院第1天 臥床第10天對照組 91.67±1.32 92.78±1.48干預組 95.22±1.72 96.89±1.05 t值 1.512 2.887 P值 0.169 0.020
2003年Sakai首次成功應用橈動脈掌淺支(superficialpalmar branch of the radial artery,SPBRA)腕屈側(cè)部游離皮瓣修復手指創(chuàng)面,之后陸續(xù)應用于手指創(chuàng)面修復[7-9]。腕橫紋皮瓣優(yōu)點:腕橫紋皮瓣對受損創(chuàng)面進行游離、移植修復,臨床效果較好,手術(shù)后外形美觀不容易出現(xiàn)明顯的瘢痕,同時感覺恢復效果較佳。缺點:⑴術(shù)后患者主觀觸痛覺不敏感,皮瓣移植后感覺恢復不理想,護理過程中對患處保暖,如側(cè)燈保溫,要預防灼傷,因此對側(cè)燈的溫度、距離要求較高;⑵護士易忽略供區(qū)的護理,因術(shù)后供區(qū)縫合后需用支具15°屈腕固定,護士易忽略支具的壓迫癥狀,容易造成壓力性損傷;⑶皮瓣血運觀察有別于指端的觀察;⑷術(shù)后患者臥床時間較長,易造成消化不良、肌肉強度降低、腰背肌肉酸疼,加重靜脈瘀滯和血栓形成,一系列不舒適導致患者產(chǎn)生負面情緒,容易發(fā)生皮瓣血管危象,直接影響皮瓣的成活。綜上所述,除常規(guī)護理之外應進一步采取一系列護理措施從各方面緩解患者不適,降低血管危象發(fā)生的幾率,保證皮瓣成活。
隨著循證醫(yī)學的發(fā)展及進步,美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進研究所于2001年提出集束化護理理念[10]。集束化護理是運用循證醫(yī)學,將目前已經(jīng)證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起,確?;颊咴谧≡浩陂g獲得最佳的臨床護理[11]。集束化護理最初是重癥監(jiān)護室(ICU)專業(yè)的概念,目前也被用于臨床護理其他領(lǐng)域[12],已逐漸成為當今護理界提倡的先進護理體系。組成集束的項目也在不斷發(fā)展,具有較強的可操作性、時間性、目標性、序貫性,同時它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的療效[13],但是仍然需要進一步的理論研究[14]。
腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者舒適度的影響因素較多,單一護理措施滿足不了患者的需求。本研究主要針對腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者舒適度的護理,干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化護理。心理干預可以緩解患者心理不適及疼痛感[15-16];護士對游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)的密切觀察可以避免疼痛不適造成血運不良[17];選擇合適材質(zhì)的支具可以滿足患肢清潔干燥的需求,利于康復鍛煉[18];應用TDP治療儀[19]緩解改善肩肘、腰部不適;通過合理膳食既可以保證營養(yǎng)又有效緩解腹脹、解除便秘不適[20];注射部位貼敷生馬鈴薯片緩解紅腫不適[21]。入院第1天,兩組患者的舒適狀況量表評分、滿意度評分差異均無統(tǒng)計學意義。在臥床第10天,結(jié)果表1顯示干預組舒適狀況改善明顯優(yōu)于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.327,P<0.05)。表2顯示干預組滿意度明顯高于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.887,P<0.05)。從研究結(jié)果來看,相對于常規(guī)護理而言,集束化護理不僅改善了腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者的舒適度,保證了護理質(zhì)量,而且還提高了滿意度。與胡敏[22]、王惠良等[23]關(guān)于集束化護理應用研究結(jié)果一致。
集束化護理方案本身也存在一定的局限性:最佳證據(jù)的選取受到主觀上可獲得性限制的影響;集束化護理方案的評估重點是各項護理措施是否完成而非完成的質(zhì)量;若方案中各措施所來源的循證研究結(jié)果有陽性偏移,將導致由這些措施所組成的集束化護理方案的外部一致性受到影響;客觀上缺少循證決策證據(jù)[24-25];循證資源的更新速度快、成本高,存在證據(jù)獲得時間滯后性,在一定程度上影響了集束化護理在臨床的推廣;本研究病例數(shù)較少,還需要進一步擴大病例數(shù)。
綜上所述,在腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者的護理實踐中,集束化護理干預策略以問題為導向,將理論與實踐相結(jié)合,雖然有一定的局限性,但可以改善患者舒適度,提高患者的滿意度,有利于病情的康復,在臨床工作中優(yōu)于常規(guī)護理措施,值得推廣應用。