閆莉，鄭大偉

（徐州仁慈醫(yī)院 顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，修復方法多種多樣[1-3]。腕橫紋皮瓣修復術(shù)可同時修復拇指的皮膚軟組織缺損和骨缺損，具有手術(shù)操作簡便、血供安全、骨折愈合快、功能恢復好、供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點，是修復拇指復合組織缺損的新選擇[4]。但由于術(shù)后患者臥床時間長、肩肘及腰部酸疼、便秘、靜脈血栓及負面情緒，嚴重影響患者舒適度，而患者多方面的不舒適容易發(fā)生皮瓣血運變化，直接影響皮瓣的成活。

集束化護理（Care Bundles），又稱集束化干預、集束化治療或捆綁式治療，是指一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預措施組合在一起所形成的護理方案。該理念是由美國健康研究所（the institute for health care improvement，IHI）于2001年首先提出，旨在協(xié)助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)。其理念的形成是將循證文化引入床邊管理，并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南。集束化護理的優(yōu)點是提高指南的可行性和依從性，促進落實指南的各項措施，確保治療護理行為嚴謹、規(guī)范、科學；提高護理質(zhì)量，改善患者結(jié)局；基于研究證實的護理措施護理人員更易接受；相對簡單且成本低廉[5]?？剖矣?017年開展腕橫紋皮瓣術(shù)式，為適應新術(shù)式的需求，提高患者住院期間舒適度，護理上有針對性地采取了集束化護理，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年11月我院收治的腕橫紋皮瓣修復術(shù)患者18例。隨機分為兩組，對照組9例，男 5例，女 4例，平均年齡（36.11±3.10）歲；干預組9例，男6例，女3例，平均年齡（38.22±3.63）歲。兩組均對本研究依從性良好，且在年齡、性別、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)護理，包括：抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療，患者臥床制動、抬高患肢、局部燈烤保溫、每2小時監(jiān)測血液循環(huán)變化。干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予集束化護理策略，具體如下。

1.2.1 成立集束化護理干預實施小組

小組成員組成：工作經(jīng)驗豐富的護師3名、主治醫(yī)師2名、高年資康復治療師1名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名。其中護士長任組長，負責全面指導、聯(lián)絡(luò)調(diào)度工作。

1.2.2 小組成員的培訓

采集影響患者舒適度的影響因素。按照循證醫(yī)學原則，根據(jù)腕橫紋皮瓣特點，通過萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查閱收集文獻資料，針對提高患者的舒適度制定優(yōu)化的集束化護理措施。

1.2.3 心理干預

心理咨詢師在患者入院時及時介入，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過訪談，進行必要的心理評估，同時按照患者的需求針對性地給予個體心理疏導；定期組織團體輔導，引導康復期患者互相交流，給予病友信心支持。

1.2.4 密切觀察血液循環(huán)變化

密切觀察游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)變化是圍手術(shù)期護理的重點，由護士完成。特別是皮瓣顏色的觀察，由于不同護士對皮膚顏色的認知差異、客觀感受及臨床經(jīng)驗的不同，缺乏統(tǒng)一的判斷標準，科室對護士進行同質(zhì)化培訓，根據(jù)不同皮瓣顏色制定了皮瓣顏色比色卡片，所有護士觀察結(jié)果基本保持一致，做到及時發(fā)現(xiàn)皮瓣變化，及時報告醫(yī)生，盡早處理。

1.2.5 改良患肢外固定材質(zhì)

支具采用低溫熱塑板，具有輕薄透氣的優(yōu)點，可以隨時根據(jù)需求進行外形重塑。

1.2.6 改善肩肘、腰部不適

應用氣墊床，采用TDP治療儀照射肩、肘部，每個部位20 min，2次/d，照射同時指導家屬按摩相應部位。

1.2.7 改善鎮(zhèn)痛藥物所致胃腸道不適

口服甲氧魯普安片緩解嘔吐癥狀。

1.2.8 緩解腹脹，減少便秘

術(shù)后給予麻仁丸口服，由營養(yǎng)師宣教并指導患者合理膳食，提供充足營養(yǎng)。護士指導患者按摩腹部的同時，結(jié)合本院康復治療部引進的促進腸蠕動中醫(yī)定向透藥治療儀，早期介入，將部位定在雙側(cè)足三里，或中脘穴、大腸俞穴，強度40以內(nèi)，20 min/次，1～2次 /d。

1.2.9 改善注射部位疼痛

肌肉注射罌粟堿后，注射部位臀部皮膚會出現(xiàn)紅腫、疼痛。在注射藥物時，改用7號針頭；注射后，貼敷生馬鈴薯片。

1.2.10 預防深靜脈血栓

入院立刻進行評估，≥3分給予踝泵運動指導，排除禁忌證后使用Miblutfluss肢體加壓理療儀，足部壓力140 mmHg，小腿壓力40 mmHg，調(diào)節(jié)幅度1 mmHg，1次 /d，30 min/次。

1.3 評價指標

于患者入院第1天、臥床第10天，護士指導患者填寫Kolcabal研制的簡化舒適狀況量表（GCQ）中英文對照版、滿意度調(diào)查表。兩組均無脫落病例。

舒適狀況量表：含生理、心理精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28個條目。量表采用1～4 Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反向題則相反，分數(shù)越高說明越舒適[6]。

滿意度調(diào)查表：使用我院自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表，分為滿意、較滿意、一般和不滿意，分值分別為5分、3分、1分、0分。滿意度=（滿意×5+較滿意×3+一般×1）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較兩組舒適狀況量表的評分，見表1。

表1 兩組舒適狀況量表評分比較（±s）

表1 兩組舒適狀況量表評分比較（±s）

入院第1天 臥床第10天對照組 77.67±4.90 89.00±3.39干預組 78.89±4.17 94.44±5.10 t值 0.713 2.327 P值 0.496 0.048

比較兩組滿意度的評分，見表2。

表2 兩組滿意度評分比較（±s，%）

表2 兩組滿意度評分比較（±s，%）

入院第1天 臥床第10天對照組 91.67±1.32 92.78±1.48干預組 95.22±1.72 96.89±1.05 t值 1.512 2.887 P值 0.169 0.020

3 討論

2003年Sakai首次成功應用橈動脈掌淺支（superficialpalmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈側(cè)部游離皮瓣修復手指創(chuàng)面，之后陸續(xù)應用于手指創(chuàng)面修復[7-9]。腕橫紋皮瓣優(yōu)點：腕橫紋皮瓣對受損創(chuàng)面進行游離、移植修復，臨床效果較好，手術(shù)后外形美觀不容易出現(xiàn)明顯的瘢痕，同時感覺恢復效果較佳。缺點：⑴術(shù)后患者主觀觸痛覺不敏感，皮瓣移植后感覺恢復不理想，護理過程中對患處保暖，如側(cè)燈保溫，要預防灼傷，因此對側(cè)燈的溫度、距離要求較高；⑵護士易忽略供區(qū)的護理，因術(shù)后供區(qū)縫合后需用支具15°屈腕固定，護士易忽略支具的壓迫癥狀，容易造成壓力性損傷；⑶皮瓣血運觀察有別于指端的觀察；⑷術(shù)后患者臥床時間較長，易造成消化不良、肌肉強度降低、腰背肌肉酸疼，加重靜脈瘀滯和血栓形成，一系列不舒適導致患者產(chǎn)生負面情緒，容易發(fā)生皮瓣血管危象，直接影響皮瓣的成活。綜上所述，除常規(guī)護理之外應進一步采取一系列護理措施從各方面緩解患者不適，降低血管危象發(fā)生的幾率，保證皮瓣成活。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展及進步，美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進研究所于2001年提出集束化護理理念[10]。集束化護理是運用循證醫(yī)學，將目前已經(jīng)證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，確?；颊咴谧≡浩陂g獲得最佳的臨床護理[11]。集束化護理最初是重癥監(jiān)護室（ICU）專業(yè)的概念，目前也被用于臨床護理其他領(lǐng)域[12]，已逐漸成為當今護理界提倡的先進護理體系。組成集束的項目也在不斷發(fā)展，具有較強的可操作性、時間性、目標性、序貫性，同時它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的療效[13]，但是仍然需要進一步的理論研究[14]。

腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者舒適度的影響因素較多，單一護理措施滿足不了患者的需求。本研究主要針對腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者舒適度的護理，干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化護理。心理干預可以緩解患者心理不適及疼痛感[15-16]；護士對游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)的密切觀察可以避免疼痛不適造成血運不良[17]；選擇合適材質(zhì)的支具可以滿足患肢清潔干燥的需求，利于康復鍛煉[18]；應用TDP治療儀[19]緩解改善肩肘、腰部不適；通過合理膳食既可以保證營養(yǎng)又有效緩解腹脹、解除便秘不適[20]；注射部位貼敷生馬鈴薯片緩解紅腫不適[21]。入院第1天，兩組患者的舒適狀況量表評分、滿意度評分差異均無統(tǒng)計學意義。在臥床第10天，結(jié)果表1顯示干預組舒適狀況改善明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.327，P＜0.05）。表2顯示干預組滿意度明顯高于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.887，P＜0.05）。從研究結(jié)果來看，相對于常規(guī)護理而言，集束化護理不僅改善了腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者的舒適度，保證了護理質(zhì)量，而且還提高了滿意度。與胡敏[22]、王惠良等[23]關(guān)于集束化護理應用研究結(jié)果一致。

集束化護理方案本身也存在一定的局限性：最佳證據(jù)的選取受到主觀上可獲得性限制的影響；集束化護理方案的評估重點是各項護理措施是否完成而非完成的質(zhì)量；若方案中各措施所來源的循證研究結(jié)果有陽性偏移，將導致由這些措施所組成的集束化護理方案的外部一致性受到影響；客觀上缺少循證決策證據(jù)[24-25]；循證資源的更新速度快、成本高，存在證據(jù)獲得時間滯后性，在一定程度上影響了集束化護理在臨床的推廣；本研究病例數(shù)較少，還需要進一步擴大病例數(shù)。

綜上所述，在腕橫紋皮瓣修復術(shù)后患者的護理實踐中，集束化護理干預策略以問題為導向，將理論與實踐相結(jié)合，雖然有一定的局限性，但可以改善患者舒適度，提高患者的滿意度，有利于病情的康復，在臨床工作中優(yōu)于常規(guī)護理措施，值得推廣應用。