閆莉，鄭大偉

（徐州仁慈醫(yī)院 顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手部皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷，修復(fù)方法多種多樣[1-3]。腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)可同時(shí)修復(fù)拇指的皮膚軟組織缺損和骨缺損，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、血供安全、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、供區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)拇指復(fù)合組織缺損的新選擇[4]。但由于術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、肩肘及腰部酸疼、便秘、靜脈血栓及負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者舒適度，而患者多方面的不舒適容易發(fā)生皮瓣血運(yùn)變化，直接影響皮瓣的成活。

集束化護(hù)理（Care Bundles），又稱集束化干預(yù)、集束化治療或捆綁式治療，是指一系列有循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案。該理念是由美國(guó)健康研究所（the institute for health care improvement，IHI）于2001年首先提出，旨在協(xié)助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。其理念的形成是將循證文化引入床邊管理，并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。集束化護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)是提高指南的可行性和依從性，促進(jìn)落實(shí)指南的各項(xiàng)措施，確保治療護(hù)理行為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、科學(xué)；提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局；基于研究證實(shí)的護(hù)理措施護(hù)理人員更易接受；相對(duì)簡(jiǎn)單且成本低廉[5]。科室于2017年開展腕橫紋皮瓣術(shù)式，為適應(yīng)新術(shù)式的需求，提高患者住院期間舒適度，護(hù)理上有針對(duì)性地采取了集束化護(hù)理，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2018年11月我院收治的腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)患者18例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組9例，男 5例，女 4例，平均年齡（36.11±3.10）歲；干預(yù)組9例，男6例，女3例，平均年齡（38.22±3.63）歲。兩組均對(duì)本研究依從性良好，且在年齡、性別、文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括：抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療，患者臥床制動(dòng)、抬高患肢、局部燈烤保溫、每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血液循環(huán)變化。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理策略，具體如下。

1.2.1 成立集束化護(hù)理干預(yù)實(shí)施小組

小組成員組成：工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師3名、主治醫(yī)師2名、高年資康復(fù)治療師1名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名。其中護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)、聯(lián)絡(luò)調(diào)度工作。

1.2.2 小組成員的培訓(xùn)

采集影響患者舒適度的影響因素。按照循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)腕橫紋皮瓣特點(diǎn)，通過萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱收集文獻(xiàn)資料，針對(duì)提高患者的舒適度制定優(yōu)化的集束化護(hù)理措施。

1.2.3 心理干預(yù)

心理咨詢師在患者入院時(shí)及時(shí)介入，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過訪談，進(jìn)行必要的心理評(píng)估，同時(shí)按照患者的需求針對(duì)性地給予個(gè)體心理疏導(dǎo)；定期組織團(tuán)體輔導(dǎo)，引導(dǎo)康復(fù)期患者互相交流，給予病友信心支持。

1.2.4 密切觀察血液循環(huán)變化

密切觀察游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)變化是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，由護(hù)士完成。特別是皮瓣顏色的觀察，由于不同護(hù)士對(duì)皮膚顏色的認(rèn)知差異、客觀感受及臨床經(jīng)驗(yàn)的不同，缺乏統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，科室對(duì)護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，根據(jù)不同皮瓣顏色制定了皮瓣顏色比色卡片，所有護(hù)士觀察結(jié)果基本保持一致，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早處理。

1.2.5 改良患肢外固定材質(zhì)

支具采用低溫?zé)崴馨澹哂休p薄透氣的優(yōu)點(diǎn)，可以隨時(shí)根據(jù)需求進(jìn)行外形重塑。

1.2.6 改善肩肘、腰部不適

應(yīng)用氣墊床，采用TDP治療儀照射肩、肘部，每個(gè)部位20 min，2次/d，照射同時(shí)指導(dǎo)家屬按摩相應(yīng)部位。

1.2.7 改善鎮(zhèn)痛藥物所致胃腸道不適

口服甲氧魯普安片緩解嘔吐癥狀。

1.2.8 緩解腹脹，減少便秘

術(shù)后給予麻仁丸口服，由營(yíng)養(yǎng)師宣教并指導(dǎo)患者合理膳食，提供充足營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士指導(dǎo)患者按摩腹部的同時(shí)，結(jié)合本院康復(fù)治療部引進(jìn)的促進(jìn)腸蠕動(dòng)中醫(yī)定向透藥治療儀，早期介入，將部位定在雙側(cè)足三里，或中脘穴、大腸俞穴，強(qiáng)度40以內(nèi)，20 min/次，1～2次 /d。

1.2.9 改善注射部位疼痛

肌肉注射罌粟堿后，注射部位臀部皮膚會(huì)出現(xiàn)紅腫、疼痛。在注射藥物時(shí)，改用7號(hào)針頭；注射后，貼敷生馬鈴薯片。

1.2.10 預(yù)防深靜脈血栓

入院立刻進(jìn)行評(píng)估，≥3分給予踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，排除禁忌證后使用Miblutfluss肢體加壓理療儀，足部壓力140 mmHg，小腿壓力40 mmHg，調(diào)節(jié)幅度1 mmHg，1次 /d，30 min/次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于患者入院第1天、臥床第10天，護(hù)士指導(dǎo)患者填寫Kolcabal研制的簡(jiǎn)化舒適狀況量表（GCQ）中英文對(duì)照版、滿意度調(diào)查表。兩組均無脫落病例。

舒適狀況量表：含生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28個(gè)條目。量表采用1～4 Likert Scale評(píng)分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反向題則相反，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適[6]。

滿意度調(diào)查表：使用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，分為滿意、較滿意、一般和不滿意，分值分別為5分、3分、1分、0分。滿意度=（滿意×5+較滿意×3+一般×1）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組舒適狀況量表的評(píng)分，見表1。

表1 兩組舒適狀況量表評(píng)分比較（±s）

表1 兩組舒適狀況量表評(píng)分比較（±s）

入院第1天 臥床第10天對(duì)照組 77.67±4.90 89.00±3.39干預(yù)組 78.89±4.17 94.44±5.10 t值 0.713 2.327 P值 0.496 0.048

比較兩組滿意度的評(píng)分，見表2。

表2 兩組滿意度評(píng)分比較（±s，%）

表2 兩組滿意度評(píng)分比較（±s，%）

入院第1天 臥床第10天對(duì)照組 91.67±1.32 92.78±1.48干預(yù)組 95.22±1.72 96.89±1.05 t值 1.512 2.887 P值 0.169 0.020

3 討論

2003年Sakai首次成功應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支（superficialpalmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈側(cè)部游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，之后陸續(xù)應(yīng)用于手指創(chuàng)面修復(fù)[7-9]。腕橫紋皮瓣優(yōu)點(diǎn)：腕橫紋皮瓣對(duì)受損創(chuàng)面進(jìn)行游離、移植修復(fù)，臨床效果較好，手術(shù)后外形美觀不容易出現(xiàn)明顯的瘢痕，同時(shí)感覺恢復(fù)效果較佳。缺點(diǎn)：⑴術(shù)后患者主觀觸痛覺不敏感，皮瓣移植后感覺恢復(fù)不理想，護(hù)理過程中對(duì)患處保暖，如側(cè)燈保溫，要預(yù)防灼傷，因此對(duì)側(cè)燈的溫度、距離要求較高；⑵護(hù)士易忽略供區(qū)的護(hù)理，因術(shù)后供區(qū)縫合后需用支具15°屈腕固定，護(hù)士易忽略支具的壓迫癥狀，容易造成壓力性損傷；⑶皮瓣血運(yùn)觀察有別于指端的觀察；⑷術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易造成消化不良、肌肉強(qiáng)度降低、腰背肌肉酸疼，加重靜脈瘀滯和血栓形成，一系列不舒適導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，容易發(fā)生皮瓣血管危象，直接影響皮瓣的成活。綜上所述，除常規(guī)護(hù)理之外應(yīng)進(jìn)一步采取一系列護(hù)理措施從各方面緩解患者不適，降低血管危象發(fā)生的幾率，保證皮瓣成活。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及進(jìn)步，美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所于2001年提出集束化護(hù)理理念[10]。集束化護(hù)理是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已經(jīng)證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，確?；颊咴谧≡浩陂g獲得最佳的臨床護(hù)理[11]。集束化護(hù)理最初是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）專業(yè)的概念，目前也被用于臨床護(hù)理其他領(lǐng)域[12]，已逐漸成為當(dāng)今護(hù)理界提倡的先進(jìn)護(hù)理體系。組成集束的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展，具有較強(qiáng)的可操作性、時(shí)間性、目標(biāo)性、序貫性，同時(shí)它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的療效[13]，但是仍然需要進(jìn)一步的理論研究[14]。

腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)后患者舒適度的影響因素較多，單一護(hù)理措施滿足不了患者的需求。本研究主要針對(duì)腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)后患者舒適度的護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。心理干預(yù)可以緩解患者心理不適及疼痛感[15-16]；護(hù)士對(duì)游離皮瓣移植術(shù)后血液循環(huán)的密切觀察可以避免疼痛不適造成血運(yùn)不良[17]；選擇合適材質(zhì)的支具可以滿足患肢清潔干燥的需求，利于康復(fù)鍛煉[18]；應(yīng)用TDP治療儀[19]緩解改善肩肘、腰部不適；通過合理膳食既可以保證營(yíng)養(yǎng)又有效緩解腹脹、解除便秘不適[20]；注射部位貼敷生馬鈴薯片緩解紅腫不適[21]。入院第1天，兩組患者的舒適狀況量表評(píng)分、滿意度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臥床第10天，結(jié)果表1顯示干預(yù)組舒適狀況改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.327，P＜0.05）。表2顯示干預(yù)組滿意度明顯高于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.887，P＜0.05）。從研究結(jié)果來看，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理而言，集束化護(hù)理不僅改善了腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)后患者的舒適度，保證了護(hù)理質(zhì)量，而且還提高了滿意度。與胡敏[22]、王惠良等[23]關(guān)于集束化護(hù)理應(yīng)用研究結(jié)果一致。

集束化護(hù)理方案本身也存在一定的局限性：最佳證據(jù)的選取受到主觀上可獲得性限制的影響；集束化護(hù)理方案的評(píng)估重點(diǎn)是各項(xiàng)護(hù)理措施是否完成而非完成的質(zhì)量；若方案中各措施所來源的循證研究結(jié)果有陽性偏移，將導(dǎo)致由這些措施所組成的集束化護(hù)理方案的外部一致性受到影響；客觀上缺少循證決策證據(jù)[24-25]；循證資源的更新速度快、成本高，存在證據(jù)獲得時(shí)間滯后性，在一定程度上影響了集束化護(hù)理在臨床的推廣；本研究病例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。

綜上所述，在腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)后患者的護(hù)理實(shí)踐中，集束化護(hù)理干預(yù)策略以問題為導(dǎo)向，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，雖然有一定的局限性，但可以改善患者舒適度，提高患者的滿意度，有利于病情的康復(fù)，在臨床工作中優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施，值得推廣應(yīng)用。