申守仁，明新武，明新月，董海亮，常彩虹，劉成瑞，明立功

（1.滑縣骨科醫(yī)院 矯形骨科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456000）

脛腓骨骨折相對比較常見，多為高能量損傷所致，其治療原則是牢固固定，減少骨折延遲愈合，在減少軟組織干擾的前提下，使骨折早期愈合，關節(jié)功能得到最大程度的恢復。最常見的并發(fā)癥為骨延遲愈合、感染、皮膚壞死等。我科對脛腓骨骨折采用Ilizarov外固定技術，在穩(wěn)妥固定骨折的前提下，早期負重，促進骨折快速愈合。本文通過回顧性分析2011年8月-2017年12月我院收治的88例脛腓骨骨折患者的臨床資料，比較該方法與鋼板內固定治療脛腓骨骨折的臨床效果，以探討Ilizarov外固定技術在脛腓骨骨折中應用的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，將其分為Ilizarov外固定技術組（觀察組）和鋼板內固定組（對照組）。觀察組44例，男20例，女24例；年齡18～68歲，平均36.9歲。右側21例，左側23例。依據脛腓骨骨干骨折的AO分型，A型11例，B型20例，C型13例。受傷后24 h內手術，平均隨訪時間18.9個月（12～24個月）；對照組44例，男21例，女23例；年齡18～66歲，平均39.2歲。右側19例，左側25例。依據脛腓骨骨干骨折的AO分型，A型12例，B型18例，C型14例。受傷后5～10 d手術，平均隨訪時間16.5個月（12～24個月）；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴年齡＞18歲的新鮮脛腓骨骨折；⑵未合并嚴重血管、神經損傷；⑶單側肢體脛腓骨骨干骨折，未合并其他部位骨折；⑷意識清楚，無精神類疾患，能配合完成臨床治療及隨訪觀察；⑸可耐受手術治療，無重大內科疾患及明顯手術禁忌證。排除標準：⑴合并頭顱外傷，合并嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病；⑶病理性骨折或嚴重營養(yǎng)不良；⑶涉及脛腓骨遠、近端關節(jié)面的骨折。

1.3 手術方法

觀察組：行Ilizarov外固定技術治療。麻醉成功后，首先患肢于自制牽引架上行股骨髁上及跟骨對抗牽引，而后在皮膚上垂直骨干置入直徑0.8 mm定位針以便術中確定環(huán)的位置，以骨折端為中心遠近端各放置兩個外固定環(huán)（每一個環(huán)由兩個半環(huán)組成），每一個環(huán)上按照Ilizarov技術穿針原則穿針[1]，固定2～3枚克氏針和（或）橄欖針，避開重要的血管神經，并用螺紋桿連接，而后予拉張器適當拉張克氏針或橄欖針，通過牽引及調節(jié)螺紋桿的螺母糾正骨折的短縮，側方及前后移位可用橄欖針阻擋技術或增加墊片或曲針技術進行骨折的復位，將外固定架的各個連接擰緊，同時注意克氏針對皮膚的張力，有壓迫者應及時調整松解。腓骨中上段骨折未做特殊處理，遠端骨折行克氏針內固定，最后于C型臂X線機下透視確保骨折對位對線好。

對照組：選擇鋼板行MIPO技術內固定，簡單、螺旋形骨折選擇鋼板的長度為骨折長度的8～10倍，粉碎性骨折為骨折長度的3倍，復位困難時行骨折端切開復位鋼板內固定術。

1.4 術后處理

術后抬高患肢，麻醉消退后觀察組行患肢功能訓練，次日可行部分負重或完全負重；定期檢查外固定架連接及螺母是否松動，確保骨折端穩(wěn)定；術后1周根據復查X線片可適當對骨折斷端進行再次調整或加壓；每日行針道護理，對照組則扶拐行部分負重功能訓練。

1.5 療效評價

記錄并比較兩組手術時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥、住院時間，拆除外固定架后參照Johner-Wruhs脛骨干骨折治療最終效果評價標準[2]評定患肢功能。

1.6 統(tǒng)計學方法

文中數據應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組：骨折均愈合，愈合率為100%，中位愈合時間為（3.1±0.8）個月，針道感染2例，神經損傷1例，鋼針斷裂1例，并發(fā)癥共4例。針道感染經換藥得到控制，神經損傷逐漸恢復，外固定架拆除后無再骨折發(fā)生；對照組：骨折愈合38例，愈合率為88.6%，中位愈合時間為（6.8±0.3）個月，感染2例，骨延遲愈合5例，皮膚壞死1例，并發(fā)癥共8例。兩組術后手術相關指標比較差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組術后手術相關指標比較

典型病例：患者 男，16歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，給予閉合復位Ilizarov外固定架固定術，手術效果、術后恢復良好，手術前后影像學資料見圖1-9。

3 討論

圖1，2 術前X線片示右脛腓骨骨折

圖3,4 術后X線片示骨折對位對線好

圖5,6 術后3個月X線片示愈合良好

圖7,8 術中牽引固定外觀

圖9 術后患肢固定外觀

脛腓骨骨折多為高能量損傷，軟組織損傷往往較重，如行切開復位內固定術，術后極易出現(xiàn)皮膚及軟組織感染[3]。這就需要待軟組織條件好轉后才可行手術治療，但同時也大大增加了墜積性肺炎及深靜脈血栓形成的風險，而內固定術并發(fā)癥也較多，如成角畸形、不愈合、感染、踝關節(jié)功能受限等[4]。如何降低并發(fā)癥、提高治療效果，是骨科醫(yī)師面臨的首要問題。近年來，隨著骨科專業(yè)的精準化，手術方法、理論的不斷進步，脛腓骨骨折的治療效果得到了進一步的提高。

Ilizarov技術是多平面細克氏針貫穿肢體，再連接環(huán)的外固定器，并用3～4個螺絲桿組裝成的四維（三維空間加時間）立體結構的外固定器[5]，固定牢固，既能消除剪力和旋轉應力，發(fā)揮其單純牽張應力或加壓作用，又能發(fā)揮在負重行走時的周期性軸向微動特點，動力性軸向應力有利于骨愈合和骨重建，促進骨折的愈合[6]。

中軸固定的優(yōu)越性遠超偏心固定，而鋼板固定屬于偏心固定，創(chuàng)傷骨科中唯一中軸固定的內置物是髓內釘，但其橫截面小于長骨直徑是其不足，Ilizarov外固定架也是中軸固定，但其橫截面直徑大于骨干直徑，理論上更勝一籌，正因為如此，Ilizarov外固定架術后可立即部分或完全負重，其他任何內外固定無此絕佳的力學性能，全針通過牽張后剛柔并濟，以柔克剛，也可以糾正側方、成角、旋轉移位，可全方位調節(jié)，為閉合復位提供可能，能最大限度地保護周圍軟組織，保留骨折愈合所需的生物細胞環(huán)境和生物力學微環(huán)境，后期也可以動態(tài)持續(xù)加壓，從而促進骨折愈合。

Ilizarov技術主要優(yōu)點：⑴閉合穿細鋼針，創(chuàng)傷小，對骨折端血供干擾小；傳統(tǒng)的鋼板螺釘在進行鋼針固定的過程中容易發(fā)生軟組織損傷，因為鋼板螺釘在治療中仍因術后縫合張力較大，易出現(xiàn)傷口難以愈合的情況，從而引起鋼板外露、感染、骨髓炎，治療難度更加復雜；⑵全環(huán)多平面交叉穿針加壓外固定，固定牢固可靠，應力分布均勻，克氏針的彎曲剛度遠低于骨的壓縮剛度，應力遮擋率低，固定剛度可調節(jié)，屬生物彈性外固定；⑶術中透視下可調整骨折對位對線及維持肢體長度，術后復查位置欠佳仍可重新矯正；⑷可超早期（術后當日或1～2 d）扶雙拐逐漸負重活動，骨折斷端的微動和軸向加壓產生的應力刺激能夠促進骨痂形成，從而降低延遲愈合和不愈合的發(fā)生率[7]，有利于關節(jié)功能的恢復；⑸該治療只需Ⅰ期手術即可完成固定，避免Ⅱ期手術切取內固定物，骨折愈合可在門診取出。

同時我們也注意到橄欖針置針處張力大，易產生骨質溶解，導致外固定架穩(wěn)定性丟失，從而減少外固定架的矯正能力，可將克氏針在骨折復位及外固定架放置滿意后置入，來代替橄欖針與環(huán)固定。我們認為待骨折愈合后，要解除鋼針張力，甚至可以去除部分鋼針，通過應力刺激，促使骨折得到塑形，正常負重無不適感時再去除外固定架，可減少甚至避免二次骨折的發(fā)生[8]。

任何一種技術都不是完美的，Ilizarov技術有其固有缺點，比如操作相對復雜、針道感染、神經牽拉傷、鋼針斷裂等并發(fā)癥[9-10]。另外，外固定架較為臃腫，術后對日常生活有一定影響；金屬部件太多，對X線檢查效果可能有一定影響。