李顯勇，李平華，李章超

（荊州市第二人民醫(yī)院 手外科，湖北 荊州 434000）

顯微外科的發(fā)展速度在近10年突飛猛進(jìn)，許多新技術(shù)在不斷實(shí)踐和改進(jìn)中逐漸成熟，斷肢再植術(shù)后成活比例逐漸增大，有報(bào)道顯示，我國斷肢再植成活率在95%以上[1]。在一些嚴(yán)重的斷指病例中，我們發(fā)現(xiàn)撕脫傷尤其是旋轉(zhuǎn)性撕脫傷的斷指再植技術(shù)操作更難，且術(shù)后效果評(píng)價(jià)不佳，其中血管危象是影響臨床再植療效的最主要原因之一[2]。再植指血運(yùn)通暢是預(yù)測(cè)斷指術(shù)后成活與否的最重要指標(biāo)，面對(duì)復(fù)雜多變的手指撕脫傷，我們需要在充分評(píng)估患者的基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)操作及術(shù)后預(yù)防，針對(duì)性制定血管危象預(yù)測(cè)方案，最大程度降低血管危象發(fā)生率，提高該類傷斷指再植術(shù)后成活率，因此這是一項(xiàng)具有重要意義的研究[3]。然而，影響術(shù)后血管危象發(fā)生的因素較多，本研究對(duì)多因素進(jìn)行綜合分析，結(jié)合臨床觀察，深入探討影響血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2006年7月-2019年7月手足外科收治的手指撕脫斷指?jìng)颊?16例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后血管危象分為血管危象組（觀察組）與非血管危象組（對(duì)照組）。觀察組56例（82指），其中男38例，女18例，年齡17～68歲，平均（44.18±4.27）歲；對(duì)照組160例（205指），其中男107例，女53例，年齡21～63歲，平均（39.25±4.07）歲。所有病例均為外傷所致。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后及時(shí)檢查傷指情況，準(zhǔn)確診斷，確認(rèn)斷指再植手術(shù)指征，行急診手術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：⑴清創(chuàng)遠(yuǎn)端：以肥皂水刷洗斷指三遍，后以碘伏消毒，斷面以0.1%新苯扎氯銨浸洗，在10～20倍手術(shù)顯微鏡下找出指固有動(dòng)脈、指神經(jīng)與靜脈；根據(jù)血管、神經(jīng)位置向周圍擴(kuò)大徹底清創(chuàng)；反復(fù)生理鹽水沖洗，濕紗布包裹完全離斷斷指；⑵骨折處理：清理骨折斷端，短縮5～10 mm，將骨折復(fù)位后，以兩枚克氏針交叉或逆行縱行貫穿固定骨折端；⑶肌腱處理：所有病例均采用 Kessler聯(lián)合田島肌腱縫合法縫合肌腱[4]；⑷血管神經(jīng)處理：修剪血管斷端口，切除損傷的血管段，若血管缺損則采用前臂淺靜脈橋接移植缺損段血管，鄰指血管轉(zhuǎn)位等，所有血管均采用兩點(diǎn)吻合。條件允許時(shí)盡量按1動(dòng)脈2靜脈的比例進(jìn)行吻合。修剪神經(jīng)斷端至顯露神經(jīng)乳頭，選擇在神經(jīng)束無張力狀態(tài)下進(jìn)行，每組神經(jīng)外膜縫合4～6針。若神經(jīng)缺損同樣采用皮神經(jīng)移植及鄰指神經(jīng)轉(zhuǎn)位的方式修復(fù)，至少保證修復(fù)一條指固有神經(jīng)；⑸術(shù)后治療：常規(guī)予抗痙攣、預(yù)防感染、抗凝治療，傷肢保暖，及時(shí)處理血管危象的發(fā)生[5-6](圖1-4)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 再植術(shù)后

圖3 術(shù)后2周隨訪

圖4 術(shù)后3個(gè)月隨訪

1.3 統(tǒng)計(jì)因素分析

對(duì)入組患者性別、年齡、指別、傷因、就醫(yī)時(shí)間、斷指缺血時(shí)間、離斷平面、離斷程度、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、吸煙史與焦慮情況12個(gè)因素與指間是否發(fā)生血管危象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以上指標(biāo)除就醫(yī)時(shí)間與斷指缺血時(shí)間外均為計(jì)數(shù)資料并作如下規(guī)定：性別(男 /女)，年齡(≤10歲，10～50 歲，＞50歲)，指別（拇指、示指、中指、環(huán)指、小指）、傷因（旋轉(zhuǎn)撕脫、壓砸撕脫、鈍器扎斷），離斷平面(末節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)、中節(jié)、近側(cè)指問關(guān)節(jié)、近節(jié))，離斷程度(完全、不全)，動(dòng)脈修復(fù)度(吻合1根動(dòng)脈、吻合2根動(dòng)脈)，靜脈修復(fù)度(離斷靜脈未吻合、吻合1條靜脈、吻合2條靜脈、吻合≥3條靜脈、不全離斷靜脈未吻合)，吸煙史，焦慮情況（依據(jù)焦慮自評(píng)表(SAS)與抑郁心理自評(píng)表(SDS)問卷式評(píng)價(jià)記錄）。上述因素作為自變量（X），是否發(fā)生血管危象作為應(yīng)變量（Y）[7-9]。

1.4 血管危象判定標(biāo)準(zhǔn)

⑴動(dòng)脈危象：指溫低于正常值5℃左右，指體顏色蒼白，指腹無毛細(xì)血管充盈，張力降低，毛細(xì)血管充盈緩慢，指端側(cè)方切口無血液滲出或血液滲出緩慢；⑵靜脈危象：指溫降低，指體顏色暗紫，指腹毛細(xì)血管充盈時(shí)間短，張力高，指端側(cè)方切口有暗紅色，出血量多[10-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用線性分析，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在年齡、傷因、離斷程度、離斷平面、吸煙、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、就醫(yī)時(shí)間、缺血時(shí)間、焦慮情況方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，傷因、是否完全離斷、離斷平面、吸煙、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、就醫(yī)時(shí)間、缺血時(shí)間、焦慮情況對(duì)觀察組影響更大，且傷情越復(fù)雜，離斷程度更高，離斷平面越遠(yuǎn)，吸煙史更長，動(dòng)靜脈修復(fù)度越低，就醫(yī)與缺血時(shí)間越長，患者越焦慮對(duì)術(shù)后發(fā)生血管危象的影響越大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

3 討論

斷指再植術(shù)后及時(shí)有效地預(yù)防和處理血管危象的發(fā)生對(duì)于再植指體成活是至關(guān)重要的[12]。重大創(chuàng)傷加之血管危象的影響將會(huì)極大降低患者再植的臨床療效，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加大對(duì)斷指再植術(shù)后血管危象的預(yù)防至關(guān)重要，而對(duì)其影響因素的分析，將會(huì)提高臨床醫(yī)生對(duì)再植術(shù)后血管危象發(fā)生的預(yù)判能力，在早期的處理中更加關(guān)注血管危象發(fā)生的可能性[13-14]。通過臨床大數(shù)據(jù)回顧性分析可知：性別、年齡是患者的自然原始信息；傷指、傷因、就醫(yī)時(shí)間、斷指缺血時(shí)間、離斷平面、離斷程度、焦慮情況是患者的受傷情況；動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度是手術(shù)中操作情況；吸煙史是患者的生活習(xí)慣。我們可以通過評(píng)估患者的受傷情況和生活習(xí)慣，初步對(duì)患者術(shù)后血管危象發(fā)生的可能性進(jìn)行預(yù)判，在術(shù)中操作中重點(diǎn)關(guān)注。

表1 兩組血管危象發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析比較

表2 兩組血管危象發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析比較

手指撕脫傷具有組織損傷嚴(yán)重、血管斷裂面不規(guī)則、斷指血管易形成血栓等特點(diǎn)，因此這類創(chuàng)傷再植術(shù)后血管危象發(fā)生的可能性更大。撕脫傷的手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，術(shù)中對(duì)血管的操作更多，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷將會(huì)啟動(dòng)機(jī)體的凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板聚集，形成血栓堵塞管腔，同時(shí)撕脫傷患者在尋求就醫(yī)過程中，傷指處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致組織損傷，這也會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，傷指血栓的形成必將出現(xiàn)術(shù)后血管危象[15-16]。同樣，傷指的離斷平面越遠(yuǎn)，血管管腔直徑越小，可供選擇吻合的血管也越少，且術(shù)中吻合修復(fù)血管的難度就越大，進(jìn)一步降低了血管修復(fù)度，遠(yuǎn)端傷指的術(shù)后血供及回流也會(huì)受到極大影響[17-18]。手指撕脫傷患者往往存在焦慮情緒，主要因?qū)榈目謶趾蛯?duì)手術(shù)等治療效果的擔(dān)憂，焦慮將會(huì)增加精神緊張度和持續(xù)時(shí)間，交感神經(jīng)興奮，促使血管收縮，血液瘀滯，同樣可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18]。

在手指斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生的影響因素中，吸煙史越來越被重視。宋海濤[8]等的研究中，通過總結(jié)1 685例斷肢再植手術(shù)，重點(diǎn)觀察吸煙對(duì)術(shù)后血管危象及供血不足發(fā)生的影響，結(jié)果顯示血管危象和供血不足發(fā)生率與吸煙指數(shù)呈正相關(guān)，且吸煙導(dǎo)致的血管危象多為動(dòng)脈危象，發(fā)生率超過85%，其最主要機(jī)制為指動(dòng)脈頑固性痙攣與血液粘稠度增加。同樣在張艷[19]、蒙周秀[20]、李雪萍[21]等的研究中，也得出了一致的結(jié)果。但在胡振業(yè)[22]等的研究中，提出了性別和年齡同樣是影響斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

在我們的研究中，通過對(duì)216例手指撕脫傷患者術(shù)后血管危象發(fā)生情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，其中56例發(fā)生血管危象，經(jīng)積極處理，血管危象未逆轉(zhuǎn)4例，最終再植失敗，余再植成功，其中動(dòng)、靜脈血管危象分別為32例與24例，發(fā)生率分別為14.8%與11.1%。在單因素分析中，年齡、傷因、離斷程度、離斷平面、吸煙、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、就醫(yī)時(shí)間、缺血時(shí)間、焦慮情況均可不同程度影響血管危象的發(fā)生。在多因素Logistic回歸分析中，年齡、傷因、離斷程度、離斷平面、吸煙、動(dòng)脈修復(fù)度、靜脈修復(fù)度、就醫(yī)時(shí)間、缺血時(shí)間、焦慮情況等因素預(yù)測(cè)斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中針對(duì)手指撕脫傷患者可能存在的多因素進(jìn)行全面綜合分析，重點(diǎn)關(guān)注影響斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。