劉增兵，李強，劉文霞，李新海，馬凱，霍玉寶，王金廣，王清和，于亞東

（1.衡水市第四人民醫(yī)院 手足外二科，河北 衡水 053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 手外科，河北 石家莊 050000）

伴隨著手工業(yè)、機器工業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)展，我國擁有龐大的手外傷患者群。手部高能量損傷造成的大段掌指骨骨質(zhì)缺損以及骨髓炎清創(chuàng)術(shù)后、大段掌指骨骨腫瘤切除術(shù)后均可能造成不同程度骨質(zhì)缺損，因其修復(fù)難度大、病程長、費用高、效果差、截指（肢）率高等診療現(xiàn)狀，一直是手部損傷修復(fù)的難點及熱點。2015年1月-2018年12月，我們設(shè)計的改良Masquelet技術(shù)治療大段掌指骨骨缺損患者9例，獲得了滿意的治療效果[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例10指，男7例，女2例；年齡23～51歲，平均37.6歲。指別：拇指3指，示指3指，中指1指，環(huán)指2指，小指1指。受傷機制：農(nóng)用機傷4例，機器絞傷3例，車禍傷1例，磨鉆傷1例。受傷至初次手術(shù)時間為1.5 h～3周，可直接閉合傷口4例，無法直接閉合傷口需行皮瓣修復(fù)術(shù)5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前評估：患者入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查，綜合評估全身情況和患指血運以及骨質(zhì)、軟組織損傷等?？魄闆r(圖1)，行患手X線等影像學(xué)檢查，了解患手掌指骨骨缺損具體情況，綜合評估患手病損是否符合改良Masquelet技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，與患者有效溝通，告知患者及家屬治療具體流程以及可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，避免對治療期望值過高以及治療中斷等而發(fā)生糾紛隱患，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

Ⅰ期手術(shù)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂中上1/3打充氣式止血帶徹底止血；徹底清創(chuàng)，去除壞死挫滅及無生機組織，注意保護患手及患指血運，修整骨缺損斷端，去除無血運骨；大段骨髓炎者徹底清除病損骨，大量生理鹽水、碘伏及新潔爾滅依次沖洗創(chuàng)面，徹底止血；創(chuàng)面污染較重者清創(chuàng)完畢后取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導(dǎo)術(shù)后針對性抗感染治療。根據(jù)患指骨缺損的形狀及大小在體外制作相應(yīng)形狀及大小的空心帶萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥模塊，抗生素濃度為40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素[2]，模塊制作要求包裹骨缺損近遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端且比正常骨質(zhì)周徑稍粗，外觀圓滑，骨水泥面團期預(yù)制成形后將克氏針穿過模塊正中，待骨水泥產(chǎn)熱凝固成形后拔出預(yù)留克氏針，完成空心制作并及時填充于骨質(zhì)缺損區(qū)，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，如合并皮膚軟組織缺損無法閉合創(chuàng)面或皮膚軟組織條件較差存在炎性竇道等影響下一步治療者，徹底清創(chuàng)去除病損皮膚軟組織，行掌背動脈島狀皮瓣或指動脈島狀皮瓣等修復(fù)閉合創(chuàng)面(圖2)，無菌敷料包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。如果創(chuàng)面污染極重并合并皮膚軟組織缺損者，可Ⅰ期行徹底清創(chuàng)VSD創(chuàng)面覆蓋負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面條件允許后二次手術(shù)行骨水泥模塊置入并修復(fù)閉合創(chuàng)面?？耸厢樛ㄟ^空心骨水泥模塊內(nèi)固定骨折斷端，術(shù)后行患手X線檢查(圖3)，以了解骨水泥填充情況。

Ⅱ期手術(shù)：Ⅰ期手術(shù)傷口及創(chuàng)面愈合4～6周后，常規(guī)行白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原等實驗室檢查，觀察內(nèi)外固定針道有無紅腫滲出及炎性分泌物等情況，確保無感染或炎性指標(biāo)下降至正常范圍后實施Ⅱ期手術(shù)。沿原手術(shù)切口切開皮膚及軟組織，縱行切開骨水泥誘導(dǎo)膜，小心取出Ⅰ期手術(shù)填充的骨水泥模塊(圖4)，避免損傷誘導(dǎo)膜(圖5)，清除骨折斷端硬化或無生機骨質(zhì)通暢骨髓腔，根據(jù)骨缺損的體積填入足量自體松質(zhì)骨(圖6)或同時植入少量片狀皮質(zhì)骨，克氏針內(nèi)固定移植骨及骨折斷端，以維持手指形狀及外觀，徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染等對癥治療并觀察患指血運；行皮瓣修復(fù)閉合創(chuàng)面者，給予“三抗”治療，密切觀察患指及皮瓣血運變化；置入內(nèi)固定克氏針者加強患指釘?shù)赖淖o理積極預(yù)防感染。二次手術(shù)植入自體骨后定期行患手X線檢查，了解骨折愈合情況的同時指導(dǎo)患手功能康復(fù)訓(xùn)練，直至骨質(zhì)完全愈合，患手功能恢復(fù)滿意。

1.4 術(shù)后療效評價標(biāo)準(zhǔn)

移植骨質(zhì)完全愈合，患手功能康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，根據(jù)2000年由中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于手部功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)對患手術(shù)后功能進行客觀評估[3]。

2 結(jié)果

本組9例掌指骨大段骨缺損Ⅰ期及Ⅱ期手術(shù)均實現(xiàn)傷口無感染甲級愈合，移植骨骨質(zhì)愈合，5例患指與患手皮瓣成活良好，未出現(xiàn)傷口不愈合、骨髓炎及移植骨吸收情況，傷口及創(chuàng)面愈合良好(圖7)，實現(xiàn)保指（肢）。Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)面愈合時間12～21 d，二次手術(shù)移植骨愈合時間8～14周(圖8)，平均9.7周。9例Ⅱ期術(shù)后獲得6～24個月隨訪，骨折愈合治療結(jié)束后手部功能評估，優(yōu)2例，良4例，可3例，總優(yōu)良率為66.67%。

3 討論

圖1 術(shù)前骨質(zhì)缺損

圖2 Ⅰ期術(shù)后患手外觀

圖3 Ⅰ期術(shù)后X線片

圖4 取出中空骨水泥模塊

圖5 避免損傷骨水泥誘導(dǎo)膜

圖6 松質(zhì)骨填充骨質(zhì)缺損

圖7 Ⅱ期術(shù)后患手外觀

圖8 移植骨骨質(zhì)愈合

手部掌指骨骨質(zhì)缺損臨床較為高發(fā)，其缺損機制很多，交通事故、農(nóng)用機、電鋸及工廠機器等高能量損傷導(dǎo)致的手部損傷常合并掌指骨不同程度缺損，掌指骨骨髓炎清創(chuàng)術(shù)后，以及掌指骨大段骨腫瘤切除術(shù)后均可造成不同程度的大段掌指骨骨質(zhì)缺損。當(dāng)骨缺損長度超過掌指骨直徑的1.5倍時即掌指骨大段骨缺損[4]。鑒于掌指骨骨缺損臨床高發(fā)、后果嚴(yán)重以及修復(fù)困難的狀況，人們針對大段掌指骨缺損治療設(shè)計了許多方案，效果各異。主要方法有：自體或同種異體骨移植術(shù)、帶血管骨移植術(shù)、Ilizarov技術(shù)外固定架骨牽引成骨術(shù)、骨組織工程技術(shù)等方案。傳統(tǒng)同種異體骨或自體移植術(shù)僅適用于小段骨缺損治療，且存在愈合慢、不同程度移植骨骨吸收甚至移植骨不愈合等并發(fā)癥。大段骨缺損的治療可借助帶血管的骨移植技術(shù)實現(xiàn)，但該技術(shù)難度較大，需要較高的顯微外科技能，因此在臨床推廣實施受限，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長且發(fā)生受區(qū)應(yīng)力性骨折和供區(qū)疼痛、感染等并發(fā)癥的幾率較高。外固定架骨牽引成骨術(shù)治療過程長且容易發(fā)生針道感染，還會導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連、軸線偏移、牽拉應(yīng)力不當(dāng)發(fā)生骨折、關(guān)節(jié)攣縮或脫位、神經(jīng)血管損傷及焦慮、抑郁、偏執(zhí)等心理疾患等并發(fā)癥[5]，而且手部長期佩戴外固定支架給患者日常生活帶來很多不便，且外固定支架需要嚴(yán)格且規(guī)律的定期調(diào)節(jié)，需要患者及家屬極高的依從性。總之這些方法往往存在費用高昂，操作難度大，治療周期長，患者依從性差及并發(fā)癥多等局限性，造成掌指骨大段骨缺損，目前尚沒有較為公認(rèn)的滿意治療方案[6]。

自1986年，法國學(xué)者Masquelet等首次利用誘導(dǎo)膜和自體骨移植相結(jié)合的方法成功治愈25 cm長的大段骨缺損以來，Masquelet技術(shù)在大段骨缺損修復(fù)治療史上具有里程碑意義，其核心技術(shù)原理是骨水泥誘導(dǎo)膜的機械隔離及包裹移植自體松質(zhì)骨[7]，減少移植骨再吸收，且誘導(dǎo)膜具有類似于骨膜的結(jié)構(gòu)及功能[8]，能夠促進骨折愈合。

Masquelet技術(shù)包括兩個相對獨立的治療階段，第一階段是徹底清創(chuàng)階段，徹底清創(chuàng)去除壞死挫滅無生機及炎性組織，恢復(fù)軟組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性閉合創(chuàng)面，骨缺損區(qū)由抗生素骨水泥塑形并填充；第二階段為取出骨水泥模塊并行自體松質(zhì)骨移植階段。第一階段術(shù)后4～6周傷口及創(chuàng)面愈合良好后，確保無感染及炎癥存在前提下，去除填充大段骨缺損的骨水泥模塊，取出過程中動作輕柔避免損傷骨水泥誘導(dǎo)產(chǎn)生的誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，將自體松質(zhì)骨或松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨或人工骨的混合骨填充于誘導(dǎo)膜內(nèi)，閉合創(chuàng)面并內(nèi)固定骨折斷端，實現(xiàn)并維持掌指骨的正常力線及原始長度。

Masquelet技術(shù)融合了自體骨游離移植技術(shù)、骨組織工程技術(shù)以及顯微修復(fù)重建技術(shù)[9]，是目前國內(nèi)外較為理想的治療大段骨缺損的方案，具有手術(shù)方法簡便、對手術(shù)條件和器械要求低、適應(yīng)證廣、治療周期短、費用低、效果確切等諸多優(yōu)點[10]。但是Masquelet技術(shù)目前主要應(yīng)用于脛腓骨等四肢長骨的骨缺損[11]，在手部骨缺損尚沒有廣泛開展。我們自行設(shè)計將Masquelet技術(shù)做了進一步改良，治療掌指骨大段骨缺損，并應(yīng)用于各種形式掌指骨大段骨缺損，取得了滿意的治療效果。

改良Masquelet技術(shù)治療大段掌指骨骨缺損具有操作簡單、效果確切等優(yōu)點，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。患指毀損嚴(yán)重血運較差極易發(fā)生缺血壞死；患指創(chuàng)面具有無法控制的炎癥；骨水泥過敏體質(zhì)；患者依從性較差無法完成整個治療過程等情況屬改良Masquelet技術(shù)禁忌證。由于掌指部特殊的解剖結(jié)構(gòu)及手部高能量損傷形式的多樣性，導(dǎo)致了合并大段掌指骨缺損的手部損傷常合并不同程度的軟組織損傷甚至缺損以及患指血運破壞，Masquelet技術(shù)應(yīng)用的前提條件是需要良好的皮膚軟組織覆蓋，否則需要行皮瓣修復(fù)閉合創(chuàng)面。此外血運較差時慎行或禁行Masquelet技術(shù)，以免加重患指血運障礙，甚至導(dǎo)致患指缺血壞死。由于手部外傷創(chuàng)面污染較重，為了在治療骨缺損的同時防止感染發(fā)生，改良Masquelet技術(shù)選擇帶萬古霉素的抗生素骨水泥，可以持續(xù)有效預(yù)防及控制創(chuàng)面感染。鑒于掌指骨毗鄰血管神經(jīng)束及肌腱的解剖特點，以及骨水泥塑形過程中產(chǎn)熱溫度較高等因素，改良術(shù)式采取體外塑形制作空心骨水泥圓柱體，體外操作方便易行，既可以保證制作的骨水泥外觀圓滑避免二次取出困難從而破壞誘導(dǎo)膜，又可以防止骨水泥發(fā)熱效應(yīng)燙傷周圍組織尤其是導(dǎo)致血管神經(jīng)束損傷，從而影響患指血運，因此改良Masquelet技術(shù)一定程度上不會增加患指血運風(fēng)險。骨水泥圓柱體含有強效抗生素，促進誘導(dǎo)膜形成的同時持續(xù)釋放抗生素，進一步降低了開放污染創(chuàng)面術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險。改良Masquelet技術(shù)采用中空骨水泥模塊填充骨缺損避免了傳統(tǒng)外固定支架及弓形針技術(shù)等導(dǎo)致的植骨腔隙閉塞狹窄的局限?？招墓撬鄨A柱體是針對指骨骨折缺損術(shù)后克氏針內(nèi)固定時需穿經(jīng)骨水泥而特意提前預(yù)留制作的，術(shù)后內(nèi)固定克氏針可以順利穿過空心骨水泥并與掌指骨骨折斷端固定。

改良Masquelet技術(shù)治療大段掌指骨骨缺損也存在一定的局限與不足。手術(shù)至少需要兩階段，手術(shù)次數(shù)較多加重了患者的痛苦，延長了治療周期，一定程度上增加了患者的治療費用。此外該類病損往往程度較重，即使通過手術(shù)實現(xiàn)了保指（肢），其術(shù)后功能恢復(fù)也難以達到患者預(yù)期的理想程度。因此術(shù)前要充分與患者及家屬有效溝通，包括治療流程、圍手術(shù)期護理事項、治療大致周期及費用，客觀保守預(yù)估治療效果，防止多種原因?qū)е碌闹委熤袛嗪褪中g(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，以及避免患者期望值過高從而埋下糾紛隱患。此外治療過程中手術(shù)步驟細(xì)節(jié)較多，例如污染創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)；骨水泥包裹骨折斷端，取出骨水泥時動作輕柔，避免損傷誘導(dǎo)膜；植骨前務(wù)必通暢骨髓腔；術(shù)后加強克氏針針道的消毒護理等。手術(shù)細(xì)節(jié)處理不當(dāng)可能出現(xiàn)術(shù)后再感染、移植骨吸收以及骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合及繼發(fā)假關(guān)節(jié)形成的手術(shù)并發(fā)癥。需要注意治療周期中圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早介入，以防長時間制動或廢用等原因繼發(fā)關(guān)節(jié)僵硬的功能障礙。

綜上所述，改良Masquelet技術(shù)治療大段掌指骨骨缺損具有損傷小、操作簡單、效果確切等優(yōu)點，能夠滿足預(yù)期的恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性及保指（肢）的目的，但是目前我們所實施的病例數(shù)尚少，經(jīng)驗不足，有待于通過增大研究例數(shù)，并從基礎(chǔ)研究及組織學(xué)微觀角度進一步深入探討，以便積累更多經(jīng)驗對術(shù)式進行深入研究及改良，達到更好的治療效果。