汪翔，溫賢全，蕭志雄，李娟

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528500）

股前外側(cè)區(qū)皮膚質(zhì)地與手和前臂相近，其血管蒂解剖相對(duì)恒定，是目前四肢皮膚軟組織缺損修復(fù)重建的重要手段，且獲得了良好的臨床效果[1-2]。2016年1月-2019年12月，我們應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)前臂及手部重度熱壓傷8例，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡18～45歲，平均36歲。致傷因素：均為高溫機(jī)器軋傷。受傷部位：左側(cè)3例，右側(cè)5例；前臂4例，手背2例，前臂合并手部2例。傷情：前臂掌側(cè)2例，Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面面積：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×12.0 cm；前臂背側(cè)2例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，合并左示、中指伸肌腱部分壞死；手背2例，創(chuàng)面面積：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×11.0 cm；前臂合并手部2例，Ⅱ～Ⅲ度燒傷，合并有尺骨、橈骨骨折，手內(nèi)肌損傷。其中2例傷口紅腫、滲出，合并細(xì)菌感染。手術(shù)時(shí)機(jī)：所有病例均采用早期切除焦痂，VSD覆蓋，負(fù)壓引流至創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好、感染控制后Ⅱ期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肌腱修復(fù)后，游離移植股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣切取面積：9.0 cm×12.5 cm～10.0 cm×20.0 cm。術(shù)后 4 例供區(qū)直接縫合，4例供區(qū)行中厚皮片植皮術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

急診手術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證；選取敏感抗生素抗感染治療；與患者詳細(xì)交代病情及手術(shù)方式，簽署知情同意書；切開焦痂減壓，并徹底清除創(chuàng)面污染及失活組織，創(chuàng)面予VSD覆蓋；術(shù)前常規(guī)應(yīng)用手持式超聲多普勒探測(cè)或CTA檢查，明確股前外側(cè)穿支皮瓣位置、數(shù)目，以利于設(shè)計(jì)皮瓣。

Ⅱ期手術(shù)：先行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，徹底切除創(chuàng)面老化肉芽及失活組織，直至正常組織創(chuàng)緣。伴有骨折者，行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有肌腱斷裂者，行肌腱修復(fù)。依據(jù)創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)布樣。⑴股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)切?。焊鶕?jù)受區(qū)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣。自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，在連線中點(diǎn)以3.0cm大小半徑畫圓，在附近探測(cè)皮瓣穿支穿出點(diǎn)，若皮瓣面積較大，則沿連線向遠(yuǎn)近端探測(cè)皮瓣穿支穿出點(diǎn)，選擇回聲較強(qiáng)或CTA顯示較為粗大的穿支作為皮瓣的血管蒂設(shè)計(jì)皮瓣。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣及闊筋膜，暴露股直肌與股外側(cè)肌肌間隙，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，逐個(gè)解剖穿支直至穿支入皮處。注意切勿損傷股神經(jīng)肌支。確定穿支血管進(jìn)入皮瓣后，切開皮瓣外側(cè)緣皮膚，在闊筋膜淺層分離皮瓣，僅攜帶穿支血管蒂1.0 cm周圍闊筋膜血管即可，保留闊筋膜可減輕供區(qū)損傷，利于直接閉合，預(yù)防肌疝發(fā)生。受區(qū)伴有肌腱缺損時(shí)，根據(jù)受區(qū)肌腱缺損長(zhǎng)度，切取闊筋膜編成束狀橋接修復(fù)；伴有死腔的創(chuàng)面，亦可切取攜帶股直肌的肌瓣填塞死腔，利于創(chuàng)面的愈合及改善外形。手術(shù)時(shí)先沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側(cè)肌間隙，鈍性分開股直肌與股外側(cè)肌，即可發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。對(duì)于受區(qū)主干動(dòng)脈損傷者，亦可切取適當(dāng)長(zhǎng)度的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管，制成Flow-through皮瓣橋接修復(fù)，減少受區(qū)損傷，本組1例橈動(dòng)脈缺損約4.0cm，術(shù)中移植股前外側(cè)Flow-through皮瓣橋接修復(fù)；⑵皮瓣血液循環(huán)、感覺的重建：將皮瓣的血管蒂與尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及其伴行靜脈吻合，可行主干動(dòng)脈端側(cè)吻合或制成血流橋接皮瓣，減輕供區(qū)損傷。皮瓣神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)行外膜縫合法修復(fù)。皮瓣下常規(guī)放置引流管，預(yù)防血腫卡壓血管蒂，引起血管危象。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療；患肢石膏托制動(dòng)，烤燈保暖；密切觀察皮瓣血液循環(huán)情況；無(wú)肌腱損傷者，術(shù)后1周行主被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，伴有肌腱損傷者，術(shù)后3周拆除石膏托指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后定期復(fù)查，指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺、前臂和手功能及供區(qū)的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

圖1，2 術(shù)前掌、背側(cè)創(chuàng)面

圖3，4 VSD術(shù)后10 d掌、背側(cè)創(chuàng)面掌側(cè)

圖5 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 股前外側(cè)皮瓣切取

圖7,8 皮瓣修復(fù)后掌、背側(cè)

圖9 術(shù)后12個(gè)月

圖10 術(shù)后12個(gè)月X線片

本組8例皮瓣及植皮全部成活，1例皮瓣創(chuàng)面因前臂肌腱壞死，創(chuàng)緣滲出，經(jīng)換藥后愈合。8例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月。皮瓣外形美觀，不臃腫，質(zhì)地良好，與受區(qū)相似，兩點(diǎn)辨別覺12～20 mm，手功能恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常生活。

典型病例：患者 男，42歲。因右前臂及手高溫機(jī)器軋傷致疼痛、流血、活動(dòng)功能障礙3 h入院。查體：右前臂及右手腫脹明顯，右前臂橈側(cè)及虎口處分別見長(zhǎng)約4.0 cm皮膚挫裂口，創(chuàng)口內(nèi)肌肉膨出，右前臂掌側(cè)可見10.0 cm×15.0 cm大?、蠖葻齻麆?chuàng)面，右前臂背側(cè)可見5.0 cm×8.0 cm、Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，右掌背可見多處擦傷痕跡，前臂遠(yuǎn)端可捫及明顯骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，遠(yuǎn)端指體血運(yùn)尚可，被動(dòng)牽拉患者劇烈疼痛。入院DR提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折。入院診斷：右前臂Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷、骨筋膜室綜合征、橈骨遠(yuǎn)端骨折。入院后急診行右手、右前臂切開減壓，壞死組織清除，VSD治療。術(shù)后10 d患者肢體腫脹消退，創(chuàng)面干潔，肉芽組織生長(zhǎng)良好后，游離左股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右前臂掌側(cè)創(chuàng)面，前臂背側(cè)創(chuàng)面植皮術(shù)。術(shù)后12個(gè)月患者骨折愈合良好，返院行橈骨內(nèi)固定物取出術(shù)，皮瓣外形美觀，質(zhì)地良好，不臃腫，與受區(qū)相似，右手屈伸功能恢復(fù)良好（圖1-10）。

3 討論

3.1 手及前臂大面積熱壓傷創(chuàng)面修復(fù)方式的選擇

熱壓傷是一種特殊類型的損傷，既有機(jī)械性損傷，又有高溫燙傷或燒傷，由于手和前臂皮膚較薄，往往伴有深部組織損傷，修復(fù)有一定難度。由于此類損傷常伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱的損傷，往往合并感染，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣修復(fù)成了伴有深部組織外露的熱壓傷創(chuàng)面修復(fù)的重要選擇[3-5]。1984年徐達(dá)傳[6]首先報(bào)道了股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)，因該皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、血管變異小、操作簡(jiǎn)便、可切取面積大、部位隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，被稱為“萬(wàn)能皮瓣”。Koshima等[7]在1989年首次提出穿支皮瓣的概念，將皮瓣發(fā)展推向了新的高度，應(yīng)用穿支皮瓣的修復(fù)更加精準(zhǔn)化，達(dá)到了“缺多少，補(bǔ)多少”的效果。唐舉玉等[8]應(yīng)用穿支皮瓣的微創(chuàng)技術(shù)和美學(xué)理念對(duì)骨皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣進(jìn)行合理分割，使其能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)面的立體修復(fù)，或?qū)鹘y(tǒng)的穿支皮瓣進(jìn)行組合拼接 、顯微削薄等，以進(jìn)一步提高臨床療效和減少皮瓣供區(qū)損害。手和前臂的熱壓傷損傷常合并多種組織的損傷，股前外側(cè)區(qū)血管解剖較為恒定，可利用同一血管蒂攜帶不同組織移植修復(fù)，大腿皮膚組織較為松弛，對(duì)寬度小于9.0 cm的皮瓣移植術(shù)后創(chuàng)面?？芍苯娱]合，降低了供區(qū)的損傷，是修復(fù)手和前臂熱壓傷創(chuàng)面的一種較為理想方法。

3.2 游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手和前臂大面積熱壓傷創(chuàng)面的注意事項(xiàng)

手及前臂熱壓傷同時(shí)合并機(jī)械及熱力損傷，傷情往往較為復(fù)雜，修復(fù)時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：⑴傷口應(yīng)充分切開焦痂減壓，徹底清除壞死組織，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生；⑵急診手術(shù)應(yīng)用VSD治療，利于壞死組織引流，創(chuàng)面干潔，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造了手術(shù)條件[9]；⑶注意受傷肢體血液循環(huán)的判斷，若早期伴有肢體血運(yùn)障礙，可Ⅰ期行血流橋接皮瓣移植修復(fù)；⑷術(shù)前采用便攜式多普勒或CTA對(duì)股前外側(cè)區(qū)穿支血管定位，明確穿支的類型，利于皮瓣的設(shè)計(jì)及切??；⑸酌情應(yīng)用股前外側(cè)分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣等特殊類型穿支皮瓣技術(shù)，減輕供區(qū)損傷。

3.3 游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手及前臂大面積熱壓傷創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣解剖相對(duì)恒定，血管蒂長(zhǎng)；⑵皮瓣質(zhì)地良好，與受區(qū)相似；⑶皮瓣穿支數(shù)量較多，可攜帶不同組織移植重建受區(qū)損傷組織；亦可設(shè)計(jì)成分葉皮瓣，實(shí)現(xiàn)供區(qū)直接閉合，減少供區(qū)損傷[10]；⑷皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)。缺點(diǎn)：⑴對(duì)于肥胖患者，供區(qū)皮下脂肪較厚，需要Ⅰ期顯微削薄或Ⅱ期皮瓣整形；⑵部分穿支血管類型為肌皮穿支，需要較高的顯微外科技術(shù)解剖。