趙洋，曾文超

（濟寧市第一人民醫(yī)院 手足外科，山東 濟寧 272000）

以掌背動脈為血管蒂的逆行島狀皮瓣首先由Small和路來金[1-2]等報道，由于其供血穩(wěn)定，操作簡單，無需二次手術等優(yōu)點，在臨床上廣泛應用。2013年7月-2019年5月，我院對26例示指皮膚缺損的患者采用第1掌背動脈逆行島狀皮瓣修復，術后外觀及功能恢復滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男21例，女5例；年齡35～67歲，平均45.8歲。受傷機制：砸傷3例，絞傷6例，擠壓傷8例，切割傷9例。缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×5.5 cm。

1.2 手術方法

手術可以選擇在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，不驅(qū)血，于上臂止血帶控制下施術。術中徹底清創(chuàng)后，以第2掌骨頭橈側為旋轉點，旋轉點最遠不超過近節(jié)指骨中1/2，以掌骨頭橈側至鼻煙窩的連線為軸線，切取平面位于肌膜表面。皮瓣切取范圍：近端可達腕背橫紋，兩側可達軸線兩側2.5 cm，切取皮瓣的面積較創(chuàng)面大10%～20%。皮瓣切取時可標記橈神經(jīng)淺支備用，皮瓣切取后通過明道S形轉移至創(chuàng)面，橈神經(jīng)淺支與供區(qū)指神經(jīng)斷端接合。供區(qū)直接縫合，若縫合困難可行游離植皮術。術后“三抗”治療，注意保暖，觀察血運。

2 結果

術后26例皮瓣全部成活，其中發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)過拆線、按摩等治療好轉，無動脈危象發(fā)生。隨訪時間6～12個月，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，供受區(qū)感覺及運動功能無明顯受限。手功能按手指關節(jié)總活動度（TAM）法評定，優(yōu)18例，良7例，可1例，優(yōu)良率為96.2%。

典型病例：患者1男，52歲，因左手示指砸傷至末節(jié)指腹軟組織缺損1 h來院。查體見左手示指末節(jié)軟組織缺損，面積約1.5 cm×2.5 cm。急診局麻下清創(chuàng)后設計第1掌背動脈逆行島狀皮瓣，皮瓣設計成“網(wǎng)球拍”狀，面積大于受區(qū)面積。皮瓣旋轉點設計在掌指關節(jié)橈側，術中首先將皮瓣一側皮膚切開，找到橈神經(jīng)淺支及掌背動脈后，可適當調(diào)整切取軸線。余切取要點同前所述。皮瓣轉移后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。術后常規(guī)治療，皮瓣成活后定期隨訪（圖1-3）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣修復

圖3 修復術后

患者2男，55歲，因右手示指絞傷后疼痛、出血伴軟組織毀損1 h來院。查體見右手示指末節(jié)軟組織絞傷撕脫，指尖部分軟組織缺失。急診局麻下清創(chuàng)后見示指遠節(jié)橈掌側皮膚缺損，缺損面積約2 cm×2 cm，設計“網(wǎng)球拍”狀第1掌背動脈逆行島狀皮瓣，面積大于受區(qū)面積約10%。皮瓣旋轉點設計在近節(jié)指骨中1/2，以掌背動脈為中線，攜帶約1.5 cm的皮下筋膜。余切取要點同前所述。皮瓣轉移后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。術后常規(guī)治療。皮瓣成活后定期隨訪（圖 4-6）。

圖4 術前創(chuàng)面

圖5 皮瓣修復

圖6 術后隨訪

3 討論

3.1 第1掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指缺損的優(yōu)點

手指皮膚缺損在手外科急診中較為常見，其多為復合傷，一般合并甲床損傷、指骨骨折等。示指在手部美觀及功能中較為重要。一般示指皮膚缺損的修復方式有V-Y皮瓣、鄰指皮膚、腹部隨意皮瓣、指動脈背側支皮瓣、指動脈皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、第1掌背動脈皮瓣等。但是V-Y皮瓣修復面積有限；鄰指皮瓣及腹部皮瓣需Ⅱ期手術，且術后一段時間內(nèi)多遺留不同程度的關節(jié)僵硬；指動脈皮瓣需要犧牲指動脈血供；指動脈背側支皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣雖然不犧牲手指主要動脈，但手術過程中多需植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，且術后患指多有瘢痕組織增生，限制手部感覺及運動。第1掌背動脈皮瓣供區(qū)為手背部皮膚，與手指皮膚質(zhì)地相近，可攜帶橈神經(jīng)淺支分支移植于受區(qū)，改善受區(qū)感覺。供區(qū)可直接縫合，一般張力不會太高，遺留瘢痕不重。第1掌背動脈皮瓣可切取面積較大，可以覆蓋至示指指端，是修復示指皮膚缺損的良好方法。

3.2 第1掌背動脈皮瓣的解剖學特點

潘希貴等[3-4]認為第1掌背動脈在第2掌指關節(jié)及近節(jié)指骨橈背側，在掌側與背側動脈之間血管吻合成網(wǎng)，這些解剖學特點為切取以指動脈為蒂的第1掌背動脈逆行島狀皮瓣提供了解剖學依據(jù)。徐達傳等[5]認為，該皮瓣的回流主要為指背淺靜脈的迷宮式回流和直接回流，深層掌背動脈伴行靜脈與指動脈周圍組織內(nèi)靜脈網(wǎng)相連接，深淺兩層靜脈之間的交通支等。第1掌背動脈皮瓣可攜帶橈神經(jīng)淺支，與受區(qū)接合后可改善受區(qū)感覺。

3.3 第1掌背動脈皮瓣的手術要點

⑴在設計皮瓣時充分考慮到皮瓣的“點-線-面”原則，如果在皮瓣的軸線上存在擠壓傷等，要考慮到血管損傷的可能；⑵皮瓣設計時需擴大10%～20%，因皮瓣切取后，皮膚會回縮，術中3～4 d水腫期皮瓣擴張，如果皮瓣設計的過小，會導致手術縫線處緊張而加重靜脈危象；⑶當掌背動脈存在解剖學變異時，可于術中將該手術方式設計為包含橈神經(jīng)淺支在內(nèi)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈逆行島狀皮瓣；當掌背動脈不易切取時，可將皮瓣設計成掌背動脈背側皮支皮瓣，修復手指中末節(jié)軟組織缺損[6]，同樣可以保證皮瓣成活。當然，如果設計成單純的掌背筋膜皮瓣需嚴格遵循皮瓣設計1∶1.5的長寬比，否則容易導致失?。虎裙﹨^(qū)在皮瓣移植后如果缺損較大，可行游離植皮術、Z字改形或局部皮瓣轉移修復，若勉強過緊縫合，會導致皮膚壞死，術后遺留較重的瘢痕攣縮，影響手部功能及感覺；⑸皮瓣轉移后，蒂部通常隆起，攜帶適量的筋膜可以減輕蒂部縫合壓力，同時也有助于術后美觀。切不可一味增加血管鏈周圍筋膜寬度，導致蒂部轉移困難。皮瓣設計為“網(wǎng)球拍”狀或“水滴”狀等同樣有助于減輕蒂部縫合壓力。