龐波濤，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，張政，李雪城，鄧志洋

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256603）

橈骨遠端骨折約占成人所有骨折的20%[1]，并且隨著高能量損傷及骨質疏松性骨折患者的增加，需要手術治療的橈骨遠端骨折也在不斷增加。歐美國家流行病學調查顯示，老年橈骨遠端骨折手術率由1997年的3%增至2005年的16%[2]，并且仍有繼續(xù)增加趨勢。手術方式的選擇需根據受傷機制、軟組織損傷情況、骨折分型、患者耐受力及功能要求綜合考慮，但目前掌側接骨板內固定可解決大多數掌側或背側移位的不穩(wěn)定性骨折，尤其角度穩(wěn)定性滿足了術后早期功能鍛煉的需求，使得第三代掌側萬向雙柱鎖定加壓接骨板成為了目前的主流[3-5]。但獲得手術效果的同時，術后各種并發(fā)癥也隨之增加，其中以腕部伸肌腱激惹、肌腱炎、肌腱斷裂及腕部疼痛為主。傳統(tǒng)觀點認為其發(fā)生原因為術中鉆頭或螺釘穿破背側皮質引起伸肌腱急性損傷，以及萬向螺釘進入下尺橈關節(jié)，導致術后功能鍛煉過程中出現肌腱刺激、磨損及腕部疼痛[6-7]。所以如何安全有效地置入橈骨遠端萬向鎖定螺釘成為臨床關注的焦點。2018年4月-2019年4月，我們采用術中腕背切線位透視法評估并調整橈骨遠端萬向鎖定螺釘的置入，本研究回顧性分析這組病例，目的在于：⑴總結并分析掌側萬向鎖定接骨板遠端鎖定螺釘有效分布以及導致術后腕關節(jié)疼痛的原因；⑵分析臨床常用透視方法及腕背切線位的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男13例，女15例；年齡24～73歲，平均53.5歲。術前所有患者常規(guī)行CT及三維重建檢查。按照AO/OTA骨折分型[8]：B1型1例、B2型10例、B3型2例、C1型5例、C2型7例、C3型3例；按照橈骨遠端骨折Frykman分型[8]：Ⅲ型6例、Ⅳ型6例、Ⅴ型1例、Ⅵ型1例、Ⅶ型3例、Ⅷ型11例。致傷原因：跌傷21例（伸直型19例，屈曲型2例），高處墜落傷6例，交通事故傷1例。受傷至手術時間：3～12 d，平均 6 d。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴橈骨遠端閉合性新鮮骨折；⑵骨折累及關節(jié)面，臺階＞2.0 mm；⑶根據三柱理論為雙柱（橈側柱+中柱）或三柱骨折；⑷采用2.4 mm橈骨遠端掌側萬向雙柱鎖定加壓接骨板內固定。

排除標準：⑴需行背側手術者，包括掌背側聯(lián)合入路；⑵合并其他重要臟器損傷；⑶合并糖尿病或腦梗死后遺癥；⑷病理性骨折。

1.3 術中透視方法

1.3.1 正位及側位切線位

術中置入近端普通螺釘及臨時克氏針后首先行正位切線位，即將腕關節(jié)抬高15°以中和掌傾角，然后拍攝后前位，評估接骨板放置位置。若無需調整，則拍攝側位切線位，即將腕關節(jié)置于側位并抬高25°透視，以中和尺偏角，評估接骨板位置及遠端克氏針方向。所有螺釘置入完畢后再重復透視一次。

1.3.2 腕背切線位

患肢屈肘75°并最大范圍屈曲腕關節(jié)，使透視機或C型臂X線球管與水平面垂直，即與橈骨軸線形成約15°夾角（圖1）。

1.4 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉27例，全麻1例，患者取平臥位，患肢小于90°外展于可透視手術桌上。上氣囊止血帶，術前30min輸注一代頭孢抗菌素預防感染。

均采用改良Henry入路，自橈側腕屈肌與橈動靜脈之間分離進入，將拇長屈肌腱牽向尺側，自橈骨止點約2.0 mm L形切開旋前方肌以利于術后縫合，清理骨折斷端，手法牽引并撬撥復位后克氏針自橈骨莖突或背側臨時固定。選取3孔或4孔AO萬向掌側雙柱鎖定加壓接骨板固定，首先于滑動孔居中位置擰入普通螺釘，克氏針孔予以1.0 mm克氏針臨時固定，行正位及側位切線位透視。接骨板位置明確后，依次置入遠端2.4 mm鎖定螺釘及近端2.7 mm鎖定螺釘。再次行正位及側位切線位透視后，最終行腕背切線位透視，如發(fā)現螺釘穿透背側皮質則更換較短螺釘，若發(fā)現螺釘進入下尺橈關節(jié)則調整螺釘方向，并再次行腕背切線位透視確認。完成橈骨遠端骨折固定后，檢查下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性，并根據有無合并尺骨莖突骨折決定是否行尺骨莖突的固定及下尺橈關節(jié)韌帶修復。關閉切口后，在麻醉狀態(tài)行腕關節(jié)充分屈曲、背伸及旋轉活動，松解軟組織的同時感受有無異響及活動受限。

圖1 C臂管球投射方向與地面垂直，患肢外展90°，屈肘75°腕關節(jié)極度掌屈

1.5 術后處理

術后臨時輸注一代頭孢菌素以預防感染，抬高患肢，局部冷敷。對合并下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定的患者行腕關節(jié)功能位掌側石膏托固定保護2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于術后2 d起指導患者主被動功能康復訓練。

1.6 隨訪及療效評估

術后常規(guī)行腕關節(jié)正位、側位X線片及CT檢查，評估骨折復位情況及內固定位置。由第三方臨床骨科專家進行術后影像學評價。術后6周及3、6、12個月復查X線片并檢查腕關節(jié)活動及功能恢復情況。末次隨訪時采用Gartland-Werley評分評估腕關節(jié)功能[9]。

2 結果

2.1 手術結果

本組28例均應用第三代AO橈骨遠端掌側萬向雙柱鎖定接骨板固定，其中11例應用克氏針張力帶或愛惜邦線打孔縫合法修復尺骨莖突骨折。手術時間55～120min，平均87.5min。術中出血量5～50mL，平均20mL。術中透視5～15次，平均8次。

典型病例：患者 女，53歲，跌倒摔傷左腕部，AO分型C2型，FrykmanⅦ型。術中腕背切線位透視監(jiān)測螺釘置入并術后CT驗證，影像學評價滿意，末次隨訪評分為優(yōu)（圖2-7）。

2.2 影像學評價及臨床功能評價

28例均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13.5個月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間8～10周，術后無切口感染、無內固定松動、無內固定斷裂、無肌腱斷裂。經第三方臨床骨科專家術后影像學評價，滿意26例，不滿意2例，滿意率92.9%。末次隨訪時Gartland-Werley評分為0～7分，平均2.5分，優(yōu)23例，良5例。術中經腕背切線位透視調整及預后情況見表1。

圖2 術前正位X線片

圖3 術前側位X線片

圖4 術后正位X線片

圖5 術后側位X線片

圖6 術前軸位CT片

圖7 術后軸位CT片

3 討論

本組28例，術中經腕背切線位透視發(fā)現問題5例，陽性率17.9%，最容易糾正的問題為螺釘過長穿出背側皮質及進入下尺橈關節(jié)。我們以往的經驗，在經萬向套筒鉆入的同時手法擠壓背側皮質，測量螺釘長度時比測量值短2.0 mm，但由于存在器械誤差及操作誤差，導致實際螺釘可能偏長或偏短。本組所有患者術后常規(guī)進行腕關節(jié)CT平掃，未發(fā)現螺釘背側穿出及進入下尺橈關節(jié)。所以，我們以往最關注的遠端螺釘是否進入腕關節(jié)間隙、是否突破背側皮質、是否進入下尺橈關節(jié)，這些問題在術中正、側位切線位及腕背切線位透視監(jiān)視下均有效避免。

表1 術中經腕背切線位透視調整及預后情況

關于術后并發(fā)癥，很多經典文獻報道掌側接骨板可以引起背側伸肌腱的激惹或斷裂，其發(fā)生率為2%～6%[6]，有的甚至高達12%[10]并認為是最常見的并發(fā)癥。也有最新文獻報道522例橈骨遠端骨折掌側鎖定接骨板固定術后無1例發(fā)生肌腱斷裂[11]，這與技術以及關注度的提高有關。橈骨遠端骨折的并發(fā)癥：伸肌腱的激惹和斷裂、神經損害、畸形愈合、不愈合、復位丟失、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及疼痛綜合征，我們都應引起重視并盡量避免[12]。本組5例Gartland-Werley評分為良，均為腕關節(jié)疼痛及活動受限引起。分析其原因此5例患者術后早期主被動活動時疼痛較一般患者重，均發(fā)生輕度關節(jié)僵硬，且全范圍屈伸及旋轉活動時有輕度疼痛。其中3例為老年女性且合并尺骨莖突骨折及下尺橈關節(jié)不穩(wěn)，2例為術中腕背切線位透視發(fā)現問題但未進行調整者。橈骨遠端骨折術后最理想的狀態(tài)即在恢復橈骨高度、關節(jié)面平整、掌傾角度及下尺橈關節(jié)穩(wěn)定的前提下，接骨板盡量貼近關節(jié)面，螺釘置入軟骨下骨，螺釘長度盡量長且分散成角固定橈側柱及中柱。在此基礎上可實現早期功能康復訓練，有效預防各種并發(fā)癥導致的不良影響。所以，我們應充分發(fā)揮第三代AO橈骨遠端掌側萬向雙柱鎖定接骨板的作用，尤其中柱螺釘的置入，在不進入下尺橈關節(jié)的前提下力爭做到螺釘盡可能長且分散成角。

關于早期功能訓練，我們在術中關閉切口后，常規(guī)在麻醉狀態(tài)下對患者進行全范圍屈伸及旋轉活動，對合并下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定的患者術后行腕關節(jié)功能位掌側石膏托固定保護2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于術后2 d起指導患者主被動功能訓練。2例術中腕背切線位透視發(fā)現問題但未進行調整術后無法實現早期功能訓練。分析原因為中柱螺釘過短，且尺偏角度欠佳導致螺釘無法固定中柱背側骨塊，屈伸及旋轉活動時骨塊可能發(fā)生微動導致疼痛，繼而導致關節(jié)僵硬。早期功能訓練和功能恢復的實現，需要建立在骨折堅強固定的基礎上。所以我們建議中柱的2枚螺釘務必要長度足夠，角度分散。

目前臨床應用的透視方法有多種，除腕背切線位透視，也有腕管切線位的應用報道[13-14]，我們術中應用便攜式透視機或C型臂X線機均可以有效觀察到下尺橈關節(jié)及橈骨遠端背側緣。但腕背切線位透視需在標準正位及側位切線位透視基礎上，才能發(fā)揮最大的臨床價值。術中經透視發(fā)現問題應及時進行調整。

綜上，術中腕背切線位透視監(jiān)視下，可以使橈骨遠端鎖定螺釘的置入更安全更有效，使掌側萬向雙柱鎖定接骨板發(fā)揮出最大的功效，有效避免并發(fā)癥的同時使患者早期實現功能訓練及快速康復，值得臨床推廣應用。