瞿香坤 夏靜 唐超 田圖磊 曹利芳

劍鞘氣管(saber-sheath trachea)是指胸腔內氣管橫徑縮短，其前后徑變長，氣管的冠狀徑與矢狀徑的比值(即氣管指數(shù))≤2/3[1-3]。一般采用Greene的方法，在主動脈弓以上10mm進行測量[1-3]。Simmods于1905在解剖尸體發(fā)現(xiàn)胸內氣管畸形如劍鞘樣改變，由此命名[3]。隨著影像技術的快速發(fā)展，1975年Greene用X-ray攝片詳細闡述劍鞘氣管[1]。目前國內外關于劍鞘氣管已經(jīng)闡述明確，各種新的進展研究有不少報道，但是關于用胸部CT計算劍鞘氣管的比值在COPD患者的肺功能評估及1年內平均加重次數(shù)方面較少，本研究回顧分析我科120例具有劍鞘氣管COPD患者的臨床資料，分析COPD患者劍鞘氣管的氣管指數(shù)與肺功能相關指標及1年內平均加重次數(shù)的關系。

資料與方法

一、研究對象

選自2017年1月～2018年12月亳州市人民醫(yī)院呼吸科120例COPD具有劍鞘氣管的患者，均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(實踐版·2018)診斷標準[4]。120例COPD患者均符合劍鞘氣管評定標準及排除標準(符合Greene標準)[1-2]，其中男80例，女40例，年齡53～85歲，平均69.78±12.70歲；在現(xiàn)病史里記錄1年內COPD平均加重次數(shù)。

二、檢查方法

1 胸部CT掃描 入選患者均行連續(xù)1mm胸部CT掃描，掃描范圍：從胸腔入口至肋隔角[3]。在肺窗及縱隔窗觀察氣管連續(xù)性的形態(tài)變化；縱隔窗上，在主動脈弓上方10mm的斷層面上，測量氣管的內冠狀徑和內矢狀徑，算出氣管指數(shù)值[1-3]。

2 肺功能檢查 采用我科耶格MS-PFT肺功能儀，檢測120例COPD患者肺功能，常規(guī)肺功能檢測在患者病情穩(wěn)定后檢查。檢測指標：一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC%)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、殘氣量/肺總量比值(RV/TLC)。

三、統(tǒng)計學處理方法

結 果

一、胸部CT測量結果

入選120例COPD患者在主動脈弓上方10mm斷層面測量氣管內徑。劍鞘氣管內冠狀徑的長度范圍是5.5～16.5mm，平均值11.19±2.02mm；內矢狀徑的長度范圍是13.32～36.21mm,其平均值為21.89±5.75mm；氣管指數(shù)范圍：0.29～0.66，平均值：0.52±0.16(見圖1)；120例COPD患者各級肺功能例數(shù)、氣管指數(shù)、年發(fā)病次數(shù)(見表1)。

表1 120例COPD患者的各級肺功能例數(shù)、氣管指數(shù)、年發(fā)病次數(shù)等相關指標

二、120例COPD患者的氣管指數(shù)與年內平均加重次數(shù)的相關性

120例COPD每個患者1年內來均有不同程度急性加重，并分析120例個氣管指數(shù)與1年內平均加重次數(shù)進行相關性分析，兩者呈明顯負相關(r=-0.938，P<0.05)( 見圖2)。

圖1 A.胸腔外氣管形態(tài)正常 B.氣管程劍鞘樣改變伴有肺大皰 C.劍鞘氣管伴肺氣腫

圖2 120例COPD患者的氣管指數(shù)與1年內平均加重次數(shù)呈負相關

三、120例COPD患者的平均氣管指數(shù)與肺功能各項指標相關性

120例COPD患者的平均氣管指數(shù)與一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)呈正相關(r=0.781,P<0.05)，與一秒率(FEV1/FVC%)呈正相關(r=0.812,P<0.05)，與用力肺活量(FVC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、殘氣量/肺總量比值(RV/TLC)等無相關性(見表2)；120例COPD患者的氣管指數(shù)與FEV1%pred呈正相關(r=0.935,P<0.05)(見圖3)。

表2 120例COPD患者平均氣管指數(shù)與肺功能相關指標的相關性

圖3 120例COPD患者的氣管指數(shù)與FEV1%pred呈正相關

圖4 慢性的氣道炎癥反復刺激，引起氣道的彈性軟骨塌陷，并且肺氣腫引起肺體積的增大，使氣管兩側壁向正中線移動，氣管逐步由圓形向劍鞘樣改變

討 論

劍鞘氣管是由Simmond首次提出，Greene、劉勇彬等國內外學者逐漸完善相關理論，其具體形成機制目前不明確，一般多見于50歲以上的人群，未見有關于青少年及以下的報道[1-3，5-8];大部分學者的報道，劍鞘氣管是在成年以后發(fā)病多見。Greene在1975年報道了60例劍鞘氣管其中有57例是COPD患者，隨后國內外報道也證實了這一點，本研究，在年齡上均大于50歲以上，其氣管指數(shù)平均值在0.52±0.16，與之相符[5-7，8-9]。

COPD患者的劍鞘氣管的形成機制，可能是由于反復慢性咳嗽、咳痰及氣道慢性炎癥，因刺激導致氣管軟骨損害、重塑、退變、氣管環(huán)發(fā)生骨性鈣化及部分氣管彈性纖維的斷裂使氣管進一步失去彈性支撐[8-10]。另外隨著COPD患者病情進展，肺功能的進一步惡化，肺彈性回縮力下降，發(fā)生肺氣腫，引起肺的體積增大，壓迫胸腔內的氣管使其冠狀徑變短[11-12]，由于COPD的臨床特點是反復的咳嗽，咳嗽引起胸腔壓力進一步增加，氣管從而受到兩側壁的擠壓力，也是形成劍鞘氣管的另一個原因[11,13-14]。劍鞘氣管既有氣管結構破壞、重塑，也胸腔內壓力作用的結果(見圖4)[15-16]。

本研究也證實了，隨著COPD患者病情發(fā)展，肺氣腫進一步加重，劍鞘氣管越明顯，隨著COPD反復加重，肺功能進一步下降顯著，肺功能分級度數(shù)上升，其氣管指數(shù)值越??；氣管指數(shù)與FEV1、FEV1/FVC%、FEV1%pred呈正相關(r=0.781,P<0.05、r=0.812,P<0.05、r=0.935,P<0.05)，氣管指數(shù)值越大，反映COPD患者的肺功能較好；臨床工作中我們可以利用氣管指數(shù)值來間接評估COPD患者的肺功能嚴重程度。本研究顯示，120例COPD患者的氣管指數(shù)與1年內的平均加重次數(shù)呈負相關(r=-0.938，P<0.05)，其機理可能是以下原因：首先，COPD患者肺氣腫其肺的彈性減低，肺殘氣量增加，引起肺的體積增大，從兩側向氣管壓迫使氣管變窄，隨著肺氣腫的加重，肺的結構改變，細菌定植，導致感染幾率增加，引起每年病情平均加重次增多[16-19]，其次劍鞘氣管的COPD患者一般平均年齡在70歲左右，機體抵抗力及免疫力都下降，在受涼后，容易引起急性加重[4，19]。

劍鞘氣管是COPD在影像學方面診斷的特征之一，本研究分析，關于劍鞘氣管作為評估COPD患者1年內平均加重次數(shù)和肺功能嚴重程度的相關性，可為臨床醫(yī)生在COPD的診斷、治療、評價肺功能的輔助參考指標之一。