李元芹 劉文靜 孫宜田 朱潔晨 張毛為 劉亞南 張曉嬌 趙力 朱述陽(yáng) 陳碧

小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)屬于惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占所有類型肺癌的10%～15%，具有生長(zhǎng)快、易轉(zhuǎn)移等特征。雖然對(duì)放化療高度敏感，初治緩解率高，但其極易發(fā)生繼發(fā)性耐藥，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，總體預(yù)后差[1-2]。EP方案目前仍為晚期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線方案，早期判定化療療效避免無(wú)效治療至關(guān)重要。大量研究證實(shí)，腫瘤血管生成在SCLC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是最強(qiáng)的血管生成刺激因子[3-4]。VEGF通過(guò)與VEGFR結(jié)合，引發(fā)上下游通路中一對(duì)中間信號(hào)發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終影響內(nèi)皮細(xì)胞生理特性，影響整個(gè)血管環(huán)境，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[5]。本研究通過(guò)回顧性分析本中心的數(shù)據(jù)，探討化療前后VEGF的改變是否可作為監(jiān)測(cè)SCLC化療療效的指標(biāo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2017年1月至2019年5月于我院初始治療的50例SCLC患者作為研究組，其中男性23例、女性27例；年齡42～78歲、中位年齡52歲。隨機(jī)選擇30例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性15例、女性15例；年齡40～75歲、中位年齡50歲。隨訪截至?xí)r間：2019年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ECOG評(píng)分 0～1分；組織病理學(xué)確診為小細(xì)胞肺癌的初治患者，包括支氣管鏡活檢組織、CT引導(dǎo)下穿刺；臨床分期為Ⅳ期患者；至少有一個(gè)可測(cè)量病灶；采用標(biāo)準(zhǔn)的EP方案(VP16+DDP)化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：非小細(xì)胞肺癌患者；合并其他腫瘤患者；既往接受過(guò)系統(tǒng)性放、化療患者。

二、標(biāo)本采集與處理

健康體檢者抽取靜脈血測(cè)定VEGF值。SCLC患者化療前VEGF值：化療前3天內(nèi)采集SCLC患者靜脈血，測(cè)定VEGF值?；熀骎EGF值：一線EP方案化療后10～14天采集SCLC患者靜脈血測(cè)定VEGF值?！鱒EGF=化療前VEGF-化療后VEGF。VEGF正常值范圍0～142.2 pg/mL。腫瘤標(biāo)記物NSE、CEA及proGRP采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)。NSE正常值范圍0～16.3ng/mL，CEA正常值范圍0～4.7ng/mL，proGRP正常值范圍0～65.7pg/mL。

三、觀察指標(biāo)

一線EP方案3周期化療后，影像學(xué)評(píng)估患者近期療效，分為完全緩解(complete response，CR)，即所有靶病灶消失，任何病理性淋巴結(jié)(無(wú)論是否為靶病灶)的短軸值必須<10 mm，腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)正常。部分緩解(partial response，PR)，即與基線相比，所有靶病灶直徑的總和至少減小30%。 疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，即與靶病灶直徑和最小值相比，既達(dá)不到緩減標(biāo)準(zhǔn)、也達(dá)不到惡化標(biāo)準(zhǔn)者。疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，即與靶病灶直徑和最小值相比，所有靶病灶直徑的總和至少增加20%；直徑總和增加的絕對(duì)值還必須大于5mm；出現(xiàn)新的病灶?？傮w有效率(overall response rate，ORR)=CR+PR，疾病控制率(disease control rate，DCR)=CR+PR+SD。記錄比較△VEGF高低組發(fā)生各種不良反應(yīng)情況，包括骨髓抑制(包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及血小板改變)、惡心嘔吐、肝腎功能不全等，評(píng)估治療安全性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)的方法;P<0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、化療前SCLC患者與健康對(duì)照組血清VEGF水平比較

我們首先比較了SCLC患者與健康對(duì)照組中血清VEGF表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SCLC患者化療前血清VEGF值(278.56±5.68)pg/mL)高于健康對(duì)照組(80.13±2.54)pg/mL，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=814.953，P<0.05，圖1)。

圖1 化療前SCLC患者與健康對(duì)照組血清VEGF水平比較

*P<0.05

二、血清△VEGF高低與SCLC腫瘤標(biāo)記物水平關(guān)系

表1 比較血清△VEGF高低與SCLC腫瘤標(biāo)記物水平關(guān)系

我們首先按照中位數(shù)值將△VEGF各分為高低表達(dá)組，即△VEGF (低< 131.43 pg/mL，n=25；高≥131.43 pg/mL，n=25)，分析△VEGF水平與化療前后腫瘤標(biāo)記物CEA、NSE及proGRP之間關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)EP方案化療后，△VEGF高、低兩組的CEA、NSE及proGRP均較化療前下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表2)。與△VEGF低值組比較，△VEGF高值組CEA、NSE及proGRP下降更明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表1)。

三、血清△VEGF高低與SCLC化療療效評(píng)估關(guān)系

進(jìn)一步我們分析△VEGF水平高低與SCLC患者一線使用EP方案化療療效關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：△VEGF低值組，ORR為僅為4%，DCR為36%；而△VEGF高值組，ORR為20%，DCR為64%；兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。提示：通過(guò)檢測(cè)△VEGF改變，可用于預(yù)測(cè)SCLC患者化療療效。

表2 比較血清△VEGF高低與SCLC化療療效評(píng)估關(guān)系[n(%)]

四、血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應(yīng)關(guān)系

我們探討血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應(yīng)關(guān)系，△VEGF高低兩組之間毒副反應(yīng)類似，包括骨髓抑制、肝腎功能不全以及惡心嘔吐等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 比較血清△VEGF高低與SCLC化療后毒副反應(yīng)關(guān)系[n(%)]

討 論

小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)屬于惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占所有類型肺癌的10%～15%，易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移[6]。雖然其對(duì)初始治療非常有效，但大多數(shù)患者因疾病相對(duì)耐藥而復(fù)發(fā)，當(dāng)這些患者接受進(jìn)一步全身治療，中位生存期僅為4 ～5個(gè)月[6]。隨著靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種腫瘤中的應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)開(kāi)始研究其在SCLC治療中的作用，但總體療效差，未取得突破性進(jìn)展[7-8]。目前仍以依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物(EP方案)為經(jīng)典的一線治療選擇[9]。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種具有高度生物活性的一種二聚體陽(yáng)離子糖蛋白，它特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之增殖、遷移、管腔形成，并使毛細(xì)血管通透性增加。血管生成在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中是非常重要的。腫瘤血管新生的活躍程度是影響腫瘤細(xì)胞增殖的重要因素，而VEGF是腫瘤血管生成最重要的促進(jìn)因子之一，故它可反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和歸轉(zhuǎn)。通過(guò)檢測(cè)血清中VEGF的含量，可以達(dá)到腫瘤早期篩查、腫瘤病人治療的療效觀察與復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、與血管新生相關(guān)疾病的輔助診斷、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、VEGF相關(guān)抗腫瘤藥物(如貝伐珠單抗)個(gè)性化效果評(píng)價(jià)等目的。研究表明VEGF信號(hào)通路激活及血管生成在SCLC發(fā)生和演進(jìn)過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10-11]。微血管密度與VEGF水平與SCLC的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[12-13]。Trafalis DT等[14]通過(guò)Ⅱ期臨床發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合伊立替康對(duì)于復(fù)發(fā)的SCLC療效確切，副反應(yīng)可以耐受。Stratigos M 等[5]總結(jié)了目前SCLC抗血管治療的現(xiàn)狀，未來(lái)仍需大樣本、多中心、隨機(jī)Ⅲ期臨床研究來(lái)驗(yàn)證。Lin H等[15]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析得出結(jié)論，抗VEGF聯(lián)合化療可提高SCLC療效，毒副反應(yīng)可以耐受。Meder L等[16]指出聯(lián)合PD1免疫治療和抗VEGF可能是未來(lái)提高SCLC療效的方向。

本研究中，我們首先比較了SCLC患者化療前VEGF表達(dá)水平與正常體檢健康人群的差異，發(fā)現(xiàn)：與正常體檢人群相比，SCLC患者血清中VEGF水平明顯升高，結(jié)果與之前的研究報(bào)道一致[3,17]。進(jìn)一步，我們比較了化療前后VEGF的改變水平(△VEGF)與SCLC相關(guān)腫瘤標(biāo)記物的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)EP方案化療后，△VEGF高、低兩組的CEA、NSE及proGRP均較化療前下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，與△VEGF低值組比較，△VEGF高值組CEA、NSE及proGRP下降更明顯。提示△VEGF可能會(huì)與SCLC一線使用EP方案化療療效相關(guān)。

接下來(lái)，我們分析△VEGF水平高低與SCLC患者化療療效以及毒副反應(yīng)之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相較于△VEGF低值組，△VEGF高值組ORR(20% vs. 4%)和DCR(64% vs. 36%)均更高，療效更好。進(jìn)一步研究?jī)山M之間毒副反應(yīng)類似，包括骨髓抑制、肝腎功能不全以及惡心嘔吐等。因此，檢測(cè)△VEGF可用于監(jiān)測(cè)SCLC一線使用EP方案化療的療效。

由于SCLC對(duì)于初始的治療高度敏感，影像學(xué)檢查常難以做到更早期、無(wú)創(chuàng)以及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。而聯(lián)合檢測(cè)化療前后VEGF的改變，具有無(wú)創(chuàng)、敏感、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SCLC患者的化療療效。