邢影 董量 付浩宇 張鳳珍 王志武 楊俊泉

在我國，肺癌的發(fā)病率和死亡率高居第一[1]，在臨床中屬于常見的一種惡性腫瘤。因早期無明顯癥狀，就診時多為中晚期，以多學科綜合治療為主。根據(jù)以往的臨床案例分析[2-4]，很多腫瘤患者會存在不同程度的營養(yǎng)不良，占比超過50%，對治療造成影響，有必要加以重視。有數(shù)據(jù)顯示約20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[5]?；颊咴陴囸I和營養(yǎng)不良情況下行抗腫瘤治療，治療相關不良反應發(fā)生率高，患者耐受力差，治療延遲甚至中斷治療。數(shù)據(jù)顯示晚期非小細胞肺癌化療患者的預后與營養(yǎng)狀態(tài)有關[6-7]。為此，本研究通過調(diào)查初次確診的晚期非小細胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況，了解營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，分析其影響因素，為臨床營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2015年7月～2016年8月，選取就診于我院的晚期非小細胞患者為研究對象。納入標準：(1)診斷后確診為晚期非小細胞肺癌；(2)納入患者年齡18～85歲；(3)患者無精神疾病，語言無障礙，可正常醫(yī)患交流；(5)對此次研究知情，簽訂同意書。排除標準：(1)患有其他臟器疾病；(2)已納入其他研究；(3)正在進行抗腫瘤治療的患者。

二、方法

采用橫斷面調(diào)查研究的方法，對符合納入標準的患者，詳細解釋本次研究的目的與意義，征得患者知情同意后簽署知情同意書，向受訪者講解問卷填寫要求，確?；颊吣艹浞掷斫猓⒖稍诖嘶A上對相關問題進行獨立回答。以一般情況調(diào)查表和患者主觀整體評估量表評估，評估統(tǒng)一展開。調(diào)查結束后，將問卷當場收回。在患者入院后48小時內(nèi)完成。

三、內(nèi)容

1 一般資料：社會人口學特征資料如性別、年齡、受教育程度、工作、薪資、醫(yī)保類型等。臨床資料如既往患病史、KPS評分，病理類型、臨床分期等。

2 營養(yǎng)狀況調(diào)查：采用患者主觀整體評估(PG-SGA)，其專門為腫瘤患者制作，科學評估患者營養(yǎng)狀況的量表[8]，其靈敏度和特異度分別為98%、82%，具有較高的參考價值，克朗巴赫系數(shù)α為0.64[9]。根據(jù)PG-SGA 操作標準[10]，具體內(nèi)容包括體重、飲食攝入情況、癥狀、活動能力和體力狀況、疾病狀況、應激狀態(tài)、查體等7個方面，前4個方面由患者自己評估，記為A評分,后3個方面由醫(yī)務人員評估，分別記為B,C和D評分，PG-SGA總得分=A評分+B評分+C評分+D評分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越差。

四、統(tǒng)計分析

Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS17.0軟件分析、計算，計量資料用標準差、均數(shù)描述，采用t檢驗，計數(shù)資料用n、%描述，以卡方檢驗進行單因素分析；非條件logistic回歸進行多因素分析。

結 果

一、調(diào)查對象的基本特征

此次研究共計納入的270例非小細胞肺癌患者，男性191例(70.7%)，女性79例(29.3%)，年齡 37～83歲，平均年齡60.49±8.29歲；其中初中及以下水平的患者202例(74.8%)；月收入水平在3000元及以上的患者112例(41.5%)；職工醫(yī)?；颊?13例(41.9%)。在所有患者中，179例(66.3%)既往身體健康；137例(50.7%)患者有遠處轉(zhuǎn)移，臨床分期為Ⅳ期，病理分型主要為腺癌，共計140例(51.9%)。

二、調(diào)查對象的營養(yǎng)狀況

本研究共調(diào)查了270例非小細胞肺癌患者，有172例患者出現(xiàn)了不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率占63.7%,其中重度營養(yǎng)不良的患者占20.4%(見表1)。

表1 非小細胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況分析(n=270)

三、單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)不同年齡組、臨床分期、KPS評分和BMI的患者之間營養(yǎng)狀況存在差異(P<0.05),其余因素對非小細胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況無影響，(P>0.05)(見表2)。

表2 影響非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的單因素分析

★為t值

四、多因素分析

采取logistic回歸分析，將營養(yǎng)不良作為因變量，將單因素分析結果作為自變量(見表3)。

表3 變量賦值表

多因素分析發(fā)現(xiàn)臨床分期、體質(zhì)指數(shù)和KPS評分是非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的主要影響因素，臨床分期晚、體質(zhì)指數(shù)低、KPS評分低的非小細胞肺癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良風險增加(見表4)。

表4 影響非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的多因素分析

討 論

一、晚期非小細胞肺癌患者的營養(yǎng)現(xiàn)況

在人體中一旦營養(yǎng)素不平衡，會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象；可能為能量不足、過?；蛘叩鞍踪|(zhì)和其他重要營養(yǎng)素的缺失，從而導致組織機體形態(tài)異?；蚬δ懿蝗玔11]。腫瘤患者在不同疾病階段可能出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，對治療及康復造成影響。本研究針對首次就診的非小細胞肺癌患者進行調(diào)查，結果顯示在270例非小細胞肺癌患者中有63.7%的患者存在營養(yǎng)不良，與國內(nèi)劉金英[12]等應用PG-SGA對549例首診惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)狀況評價，得到發(fā)生營養(yǎng)不良者占62.5%的結果相似。肺癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良涉及因素很多，主要有腫瘤細胞能量代謝異常，機體的免疫反應與炎性反應增加，肺癌患者常伴有厭食、納差，放化療所致消化道不良反應使營養(yǎng)攝入進一步減少、消化吸收功能障礙等幾個方面，此外心理因素如焦慮、抑郁等也與營養(yǎng)不良的發(fā)生有關。昌偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)術前營養(yǎng)狀況是影響非小細胞肺癌患者行切除術后總生存期和無復發(fā)生存期的重要預后因素。在此次研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的肺癌患者確診時已處在營養(yǎng)不良狀態(tài)，因此在實施抗腫瘤治療前，可先行對患者予以營養(yǎng)狀況評估，以確定患者是否已存在營養(yǎng)不良癥狀，盡早給予營養(yǎng)干預。

二、影響晚期非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的因素

本研究數(shù)據(jù)顯示盡管≥65歲年齡組和<65歲年齡組之間的非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況存在差異，但進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡與營養(yǎng)狀況之間的關系較小，從本文研究數(shù)據(jù)來看，二者間無差異，P>0.05；由此可以確定，年齡因素并不能引起非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況進一步惡化。結合此次研究數(shù)據(jù)分析顯示臨床分期為Ⅳ期的非小細胞肺癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率是Ⅲ期的2.428倍。表明分期越晚，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險越大，對總體預后的不良影響越大。究其原因可能為非小細胞肺癌患者分期晚，腫瘤負荷相對重，遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞物質(zhì)能量代謝異常，以有氧糖酵解(Warburg效應)和谷氨酰胺分解代謝活躍[14]為特點，這會直接導致人體內(nèi)的能量及蛋白質(zhì)消耗驟增，造成營養(yǎng)大量流失，引起營養(yǎng)不良；另外腫瘤晚期患者內(nèi)分泌紊亂，腫瘤細胞釋放各種炎癥因子，致使患者出現(xiàn)味覺改變，長此以往易形成厭食、納差，會間接地加重營養(yǎng)不良的風險，最終因營養(yǎng)素攝入不足而使病情不斷惡化。Deans等[15]指出：臨床分期越晚，體重下降程度越大，與臨床分期早的腫瘤患者相比，晚期患者體重下降率是其6.8倍。據(jù)Ravasco等[16]報道，處于臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的腫瘤患者，其體質(zhì)量丟失的程度明顯高于Ⅰ、Ⅱ期，該結論與本研究觀點相似。通常腫瘤引起的營養(yǎng)不良多以體重下降的形式表現(xiàn)，而體質(zhì)指數(shù)是客觀評價人體營養(yǎng)狀況最常用的指標，由身高、體重方程計算而得。本研究中營養(yǎng)狀況良好的患者體質(zhì)指數(shù)顯著高于營養(yǎng)不良者，進一步多因素分析顯示，體質(zhì)指數(shù)是影響非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的因素之一。體質(zhì)指數(shù)越低，表明患者體重丟失程度越高，發(fā)生營養(yǎng)不良的風險越高。它是腫瘤患者內(nèi)源性氮丟失的主要場所。腫瘤患者谷氨酰胺分解代謝增加，蛋白質(zhì)消耗，合成減少，主要表現(xiàn)為骨骼肌含量的丟失，肌肉萎縮，體重下降，體質(zhì)指數(shù)隨之下降。本研究中，營養(yǎng)狀況良好和不良的患者KPS評分存在差異，且多因素分析發(fā)現(xiàn)KPS評分有上升，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況隨之降低。具體分析：PG-SGA評分和生活質(zhì)量、活動能力間一定關系。體力活動良好的患者相對于臥床患者有更高的生活質(zhì)量，營養(yǎng)需求更容易被滿足，營養(yǎng)狀況相對更好。

本研究提供了晚期非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況影響因素的基礎數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況在首次確診的晚期非小細胞肺癌患者中普遍存在，營養(yǎng)不良發(fā)生率為63.7%。另外，本研究認為臨床分期、體質(zhì)指數(shù)、KPS評分是非小細胞肺癌患者營養(yǎng)狀況的主要影響因素。臨床分期晚、體質(zhì)指數(shù)低和KPS評分低的非小細胞肺癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險增高。在臨床工作中開展抗腫瘤治療前應對患者的營養(yǎng)狀況給予足夠重視，按照相關指南提出的“一經(jīng)明確診斷，即應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估”[17]共識，盡早行營養(yǎng)評估，及時干預。