馬文龍

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261000）

腦卒中是臨床中一種致死率、 致殘率較高的疾病。 肩痛是腦卒中患者中最為多見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率大約為20%～70%[1]。 肩痛會導(dǎo)致患者抵觸康復(fù)訓(xùn)練，不僅影響肢體運動功能，喪失殘存的功能，而且還會降低患者生命質(zhì)量，延長其恢復(fù)進程[2]。 基于此，積極探索一種高效、合理、安全的治療措施，幫助腦卒中患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能，緩解其痛感，顯得至關(guān)重要[3]。 該文以2018 年10 月—2019 年10 月收治的74例腦卒中肩關(guān)節(jié)疼痛患者為例，著重探討了康復(fù)綜合訓(xùn)練+關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療的應(yīng)用效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文74 例腦卒中肩關(guān)節(jié)疼痛患者收治于。 以電腦隨機分組法進行對照研究，包括常規(guī)組、研究組。 每個組37 例。 研究組包括20 例男性和17 例女性，年齡36～77 歲，平均年齡（55.4±3.9）歲；病程11 d～10 個月，平均病程（4.6±0.8）個月。 22 例腦梗死，15 例腦出血。常規(guī)組包括21 例男性和16 例女性， 年齡37～79 歲，平均年齡（55.8±4.1）歲；病程15 d～11 個月，平均病程（4.8±0.9）個月。 23 例腦梗死，14 例腦出血。 兩組臨床資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡性、一致性良好，可用于分組對比。 通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查；知情同意且自愿參與，已經(jīng)簽署過同意書。

1.2 入組與排除標準

入組要求：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議提出的相關(guān)診斷標準，結(jié)合MRI 或CT 檢查，確定為腦卒中；初次發(fā)病，單側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛；經(jīng)MRI以及X 線檢查，證實肩關(guān)節(jié)受損；可正常交流、表達；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定，各項體征平穩(wěn)。

排除要求：腦卒中前已存在肩痛、肩周炎、肩關(guān)節(jié)活性受限；心肝腎障礙；丘腦病變；內(nèi)分泌以及造血系統(tǒng)疾病；精神異常；肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核；頸源性肩痛；糖尿病；視聽障礙；內(nèi)科疾病所致的肩痛。

1.3 方法

常規(guī)組予以康復(fù)綜合訓(xùn)練，即（1）體位正確擺放。包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥，按時變換。 教會患者正確掌握關(guān)節(jié)運動方法，以免關(guān)節(jié)遭受嚴重損傷。 （2）應(yīng)用肩托。 移動或者是康復(fù)鍛煉時，對患肩予以吊帶或者是三角巾保護。 （3）Tens 療法（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）。電刺激疼痛點，如關(guān)節(jié)盂上緣、肩胛內(nèi)上角、喙突、肱骨大小結(jié)節(jié)、岡上下窩等。 波寬設(shè)定為0.15～0.25 ms，頻率設(shè)定為100 Hz，30min/次，以患者耐受為宜。 1 次/d。一個療程為期2 周，每個療程之間間隔2～3 d，堅持治療4 個療程。 （4）神經(jīng)肌肉電刺激。 對岡上下肌、三角肌中間纖維以及后部纖維予以電刺激。 波寬設(shè)定為0.15～0.25 ms， 頻率設(shè)定為100 Hz，30 min/次，1 次/d。一個療程為期2 周，每個療程之間間隔2～3 d，堅持治療4 個療程。 以肌肉明顯運動但是患者又能耐受且肌肉不疲勞為宜。 （5）肩胛骨松動。 肩胛骨矯正，上提肩胛骨并促使其前伸，促使其鎖定機制良好恢復(fù)。 運動患側(cè)手臂之前，需放松肩周肌肉。 活動肩胛關(guān)節(jié)時患者保持仰臥，操作者將其患肢上臂握住，同時將患側(cè)肩胛下緣予以拖住，向外、向上、向前進行活動15 遍左右。 滑動盂肱關(guān)節(jié)時患者保持仰臥。 操作者從肩峰上對患肩進行抱握， 同時從患者的患側(cè)腋窩由下到上，以拇指、虎口、其他四指進行向下、向上、向前、向后運動，前后左右滑動、旋轉(zhuǎn)15 遍左右。 （6）肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。 在患者耐受的情況下，對肩胛骨進行外旋、外展、上提、內(nèi)旋、后伸、前屈，盡量擴大活動范圍，臥位時，指導(dǎo)患者向上舉上肢。 （7）肩周肌力鍛煉。 著重鍛煉肩胛下肌、岡上下肌、前鋸肌以及小圓肌。 可輔以關(guān)節(jié)壓縮、負重、主動聳肩以及抗組等活動。 （8）作業(yè)療法。 進行磨砂板、上肢扶球、滾筒等訓(xùn)練，以此來優(yōu)化上肢靜脈回流。

研究組則在康復(fù)綜合訓(xùn)練基礎(chǔ)之上，予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，即（1）坐位，外展上肢，行肩關(guān)節(jié)側(cè)后入路，于肩峰下1 cm 處穿刺，標記好進針部位，消毒患病關(guān)節(jié)。 利用一次性注射器穿刺肩關(guān)節(jié)，有突破感時，說明穿刺成功，若是患者有積液，則予以抽吸，沒有回血之后，針頭保留，將針管拔下，予以藥物注射。 第一療程予以曲安奈德，成功穿刺后將針頭予以保留，注射器換成20 mL，注入2%利多卡因1 mL、10 mL生理鹽水、5 mg 曲安奈德，1 次/周， 一個療程為3 次。第二療程予以玻璃酸鈉，2 mL/次，1 次/周，一個療程為5 次。 關(guān)節(jié)腔注射藥物后，局部加壓止血，患處覆蓋無菌敷料，并指導(dǎo)患者適當活動，促使藥物充分發(fā)揮。

1.4 觀察指標

8 周之后，應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS），對患者疼痛程度予以評估，總分0～10 分，分值越高越疼痛；通過FMA（Fugl-Meyer）上肢功能量表，合理評估患者上肢運動功能，總分66 分，分值越高越好；利用量角器，測量患者肩部無痛范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)主動外展活動度、主動前屈活動度。

1.5 統(tǒng)計方法

匯總并分析觀察主體的研究數(shù)據(jù)， 并利用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。 計量資料以（±s）描述，行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、FMA 評分對比

見表1。

表1 兩組治療前后VAS、FMA 評分對比[（±s），分]

表1 兩組治療前后VAS、FMA 評分對比[（±s），分]

組別VAS治療前 治療后FMA治療前 治療后研究組（n=37）常規(guī)組（n=37）t 值P 值8.1±0.68.1±0.40.426＞0.051.4±1.13.2±1.510.485＜0.0520.5±3.520.6±3.70.347＞0.0555.8±10.643.5±10.518.669＜0.05

2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度對比

見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度對比

3 討論

目前臨床尚未統(tǒng)一腦卒中肩關(guān)節(jié)疼痛的病理學(xué)說[4]。 多數(shù)研究學(xué)者認為該病的發(fā)生與肌張力異常、肩部擺放不當、肩手綜合征等諸多原因疊加有關(guān)[5]。 若是盲目活動有可能會引起強直性肩關(guān)節(jié)。 故而該文特此予以了關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療。

曲安奈德是一種腎上腺皮質(zhì)激素藥，可較好的抑制纖維母細胞DNA，以免形成纖維結(jié)締組織，通過降低膠原酶抑制物水平、抑制膠原合成，進而松解粘連、抑制粘連，以免鈣化、纖維化肩袖[6]。 與此同時，還可以長時間、高效抗炎，可減輕滑膜炎性反應(yīng)，以免滑膜充血，抑制血管過度滲透，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊代謝，快速吸收炎癥、減輕水腫，促使受損組織早日修復(fù)。

利多卡因是一種局部麻醉藥物，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以抑制疼痛信號傳導(dǎo)，阻斷疼痛活動，使得肌肉松弛，以免痙攣[7]。 玻璃酸鈉屬于直鏈多糖，分子量較高，是關(guān)節(jié)滑液、 軟骨基質(zhì)之中最為重要的構(gòu)成部分，滑液之中的糖蛋白、玻璃酸鈉能夠進一步提高滑液的黏彈性、潤滑性，減低骨與軟組織之間的摩擦，可避免腔內(nèi)積液吸收，還可以避免滑囊積液滲出[8]。 玻璃酸鈉由于具有良好的黏彈性，所以在關(guān)節(jié)運動、活動過程中可以充分發(fā)揮震蕩緩沖、潤滑作用。

經(jīng)臨床實踐，經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德、玻璃酸鈉，聯(lián)合長短效抑制損傷機制，減少了增生、滲出，肩關(guān)節(jié)積液、鎮(zhèn)痛、活動程度等方面，獲得了顯著的改善效果。

以運動療法為主的康復(fù)治療，是臨床改善腦卒中后偏癱患者預(yù)后的關(guān)鍵，恢復(fù)偏癱患者的肢體活動功能，是醫(yī)患共同的追求[9]。 故而在患者病情穩(wěn)定、痛感有所緩解的狀況下實施康復(fù)治療，是幫助患者改善肢體活動度最為重要的環(huán)節(jié)，不僅可以促使神經(jīng)肌肉加強興奮性、肌張力提高，改善肌肉收縮力，提高肌肉穩(wěn)定性、活動性，而且還可以預(yù)防肌肉痙攣，幫助患者早日恢復(fù)肢體活動功能。

研究組FMA 評分、VAS 評分、肩關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。證實運動療法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療能夠協(xié)同改善腦卒中肩痛患者的關(guān)節(jié)活動功能， 相較于單純運動療法而言，鎮(zhèn)痛作用更加突出。 值得在臨床中廣泛普及。