韓立建，楊超，張宗武

（聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東聊城 252000）

肱骨髁上骨折是臨床中發(fā)病率較高的肘部骨折疾病，在兒童群體中具有較高發(fā)病率，且5～12 歲小兒是肱骨髁上骨折的高發(fā)群體，該類骨折患兒常合并血管和神經(jīng)等損傷情況，因此患兒的治療也廣受臨床醫(yī)師的關(guān)注。 目前對于兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折患兒多采用外科手術(shù)方案治療，通?；純旱墓钦鄱寄苋〉昧己玫挠闲Ч?，然而如若術(shù)后的處理方式不當(dāng)，非常容易遺留肘關(guān)節(jié)僵硬以及內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重性后遺癥，這也對患兒的康復(fù)效果以及生活質(zhì)量等產(chǎn)生了較大影響，因此還需對患兒的手術(shù)方案和術(shù)后功能康復(fù)進(jìn)行探索[1]。 該文將著重探究對于兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷患兒的有效手術(shù)治療及功能康復(fù)訓(xùn)練方案。以2017 年2 月—2019 年6 月為研究時段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院50 例嚴(yán)重肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷患兒，以其就診順序?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)分組，觀察組（25 例）：性別比，男∶女=14∶11；年齡2～13 歲，年齡均值（6.4±0.3）歲；致傷原因：交通事故8 例，摔跌9 例，墜落8例。 對照組（25 例）：性別比，男∶女=15∶10；年齡2～13歲，年齡均值（6.2±0.4）歲；致傷原因：交通事故9 例，摔跌10 例，墜落6 例。2 組線性資料在比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患兒均接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)方案治療，手術(shù)方法如下：術(shù)中行臂叢神經(jīng)或者靜脈阻滯麻醉，保持患兒肘部伸直狀態(tài)，結(jié)合手術(shù)前確定的遠(yuǎn)骨折斷端旋轉(zhuǎn)方向，通過反方向拔伸牽引來糾正患兒肘部縮短和旋轉(zhuǎn)移位情況。 在復(fù)位操作時由助手維持牽引下屈肘， 并對骨折端移位與成角進(jìn)行糾正，再利用C 臂X 線機(jī)輔助下明確骨折斷端取得滿意復(fù)位效果后，應(yīng)用2 枚克氏針，由肱骨外踝部以及內(nèi)上踝部進(jìn)行交叉固定，針尾需彎折90°并剪斷，患兒皮外需留有0.5cm，進(jìn)行無菌包扎，并于術(shù)后對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行石膏托功能位固定，持續(xù)3 周，并于術(shù)后4～6 周左右拔掉克氏針。 兩組患兒手術(shù)后均給予促神經(jīng)功能康復(fù)治療，即給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和高壓氧等相關(guān)治療，其中營養(yǎng)神經(jīng)類藥物有B 族維生素、美絡(luò)寧和彌可保等。 患兒術(shù)后高壓氧治療2 個療程，各療程均為1 周。

對照組患兒術(shù)后開展早期功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后一周內(nèi)由于骨折仍不穩(wěn)定，且水腫情況較為嚴(yán)重，患兒的康復(fù)鍛煉方式為肌肉收縮練習(xí)， 主要有用力握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)以及伸直五指等， 每天需訓(xùn)練3～5 次，每次持續(xù)5～10 分鐘。 術(shù)后第8 日直到拆除石膏以前，此時患兒骨折水腫情況大部分消退， 需要更換石膏，在之前訓(xùn)練基礎(chǔ)上還需增加肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、后伸和外展等旋轉(zhuǎn)練習(xí)。 患兒術(shù)后第3 周可拆除石膏，并增加肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)， 首先由肘關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)開始，每天練習(xí)5～10 次，每次的練習(xí)次數(shù)為20～30 次；于術(shù)后4～6 周拔掉克氏針以后可指導(dǎo)患兒端坐在床頭桌前，保持上臂平放在床頭桌上，同時掌心朝上，健側(cè)手臂放在患肢手腕處， 保持輕輕的用力向下按壓，之后屈曲朝上，如此反復(fù)練習(xí)，每天練習(xí)3～5 次，每次持續(xù)10～20 min 左右。 觀察組患兒于術(shù)后早期開展早期功能康復(fù)訓(xùn)練并配合手法康復(fù)治療，其中早期功能康復(fù)訓(xùn)練方法同對照組，手法康復(fù)治療方法如下：（1）推揉：指導(dǎo)患兒保持坐位，在肘部下方放置軟枕，保持由輕至重的力度進(jìn)行反復(fù)推揉， 對于肘關(guān)節(jié)進(jìn)行捏提，直至皮膚部位微微發(fā)熱為宜；（2）彈撥：對于肱二頭肌腱和肱三頭肌腱等進(jìn)行反復(fù)彈撥；（3）撥伸牽引：由助手對患兒肩部進(jìn)行固定，操作者一只手固定患兒肘部，另一支手握住患兒腕部，緩緩撥伸牽引，之后進(jìn)行屈伸肘部，持續(xù)20～30 次，患兒前臂旋前和旋后分別進(jìn)行20～30 次。

1.3 評估指標(biāo)

（1）手術(shù)后對于患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況予以評估，分為優(yōu)：即患兒的肘關(guān)節(jié)的屈伸受限＜5°，同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻＜5°； 良： 即患兒的肘關(guān)節(jié)的屈伸受限達(dá)6～10°，同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻6～10°；可：即患兒的肘關(guān)節(jié)的屈伸受限11～15°，同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻11～15°；差：即患兒的肘關(guān)節(jié)的屈伸受限＞15°，同時肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻＞15°。 （2）兩組患兒均進(jìn)行隨訪6 個月，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后的主要并發(fā)癥情況，包括針眼感染、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、骨不連和血管神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該文數(shù)據(jù)以SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析， 計(jì)數(shù)資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.00%，對照組84.00%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥率比較

觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥率4.00%，對照組16.00%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討論

對于兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折患兒來說，通過進(jìn)行閉合復(fù)位以及經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療后，通過早期開展功能訓(xùn)練，有利于促使術(shù)后骨折愈合，同時有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對于促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)具有重要意義。 一般來說，兒童肱骨髁上骨折患兒手術(shù)后外固定時間通常在3～4 周左右，受傷之后3 周左右便出現(xiàn)骨痂連接，能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動。 如若制動時間大于5～6 周，則患兒關(guān)節(jié)恢復(fù)難度將進(jìn)一步增加，所以術(shù)后早期開展肘部關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練具有重要意義。 在肘部外傷進(jìn)行妥善固定后，指導(dǎo)患兒開展手指握拳和腕關(guān)節(jié)伸屈等練習(xí)，在外固定解除之后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動，有利于改善其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果[2]。 并且該次研究中發(fā)現(xiàn)，患兒手術(shù)后有麻醉作用消退后即可進(jìn)行分階段的功能康復(fù)訓(xùn)練，并且研究中發(fā)現(xiàn)， 大部分的患兒于術(shù)后12 周進(jìn)行科學(xué)的功能訓(xùn)練， 其肘關(guān)節(jié)功能是能夠得到有效恢復(fù)的，如若訓(xùn)練時間超過16 周， 那么患兒關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況將受到較大影響。 所以針對兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷患兒來說，還需在專業(yè)人員的指導(dǎo)下調(diào)動其積極性，并嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)和動靜相結(jié)合的基本原則開展早期的功能訓(xùn)練，這有利于促進(jìn)骨折的良好愈合以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時也是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

手法治療可發(fā)揮活血化瘀、通利關(guān)節(jié)以及舒筋活絡(luò)等作用，能夠幫助組織粘連疏通和松解，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 同時手法治療也可改善局部淋巴和血液循環(huán)， 有利于改善新陳代謝并提升肌肉張力、耐受力以及彈性，可幫助消除患兒的肌肉扭轉(zhuǎn)以及過度牽拉情況，并進(jìn)一步解除患兒的肌肉痙攣。 通過正確的手法康復(fù)治療能夠幫助松解關(guān)節(jié)周邊的粘連情況， 并進(jìn)一步消除關(guān)節(jié)囊肌腱以及韌帶攣縮情況，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)伸展度的良好恢復(fù)[3]。 然而在手法操作過程中切記不可進(jìn)行粗暴強(qiáng)拉硬扯，這是由于患兒肘部強(qiáng)力被動手法容易造成關(guān)節(jié)囊撕裂和滑膜受損等情況，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)周邊出血和水腫等情況，甚至可能誘發(fā)廣泛性的關(guān)節(jié)周圍骨化，也將對患兒的關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生嚴(yán)重限制。 針對已經(jīng)產(chǎn)生粘連情況的肘關(guān)節(jié)患兒， 如若反復(fù)強(qiáng)力被動活動則容易造成反復(fù)性的損傷，容易造成恐懼緊張情緒，而影響最終的康復(fù)治療效果。 近年來的解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，肘內(nèi)側(cè)副韌帶以及肱三頭肌痙攣攣縮以及鈣化等情況，是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲障礙的重要原因，所以通過進(jìn)行手法治療，采用分筋和彈撥肌腱與韌帶的措施，能夠幫助緩解患兒肱三頭肌以及肘內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮情況，這也是通過手法康復(fù)治療可改善患兒肘關(guān)節(jié)僵硬的重點(diǎn)所在。 該次研究中發(fā)現(xiàn)，通過結(jié)合手法進(jìn)行治療能夠快速改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能情況，同時也更有利于降低肘關(guān)節(jié)僵硬以及內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。 除此以外，對于此類患兒于術(shù)后積極開展促神經(jīng)功能康復(fù)治療，例如，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物以及高壓氧等治療措施，有利于改善患兒的神經(jīng)損傷情況，對于促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有積極的作用。 該次研究中，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于同期對照組， 并且術(shù)后針眼感染、骨不連、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥率低于同期對照組患兒。 這也提示，對于兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷的患兒來說，通過進(jìn)行手術(shù)治療以及科學(xué)的術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，對于進(jìn)一步提升治療價(jià)值有積極的促進(jìn)作用[5]。

綜上所述，針對兒童嚴(yán)重性肱骨髁上骨折并發(fā)神經(jīng)損傷患兒，通過積極進(jìn)行手術(shù)治療并開展術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練與手法康復(fù)治療，有利于改善患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，并降低傷肢功能的障礙程度。