張希飛

（青島城陽(yáng)古鎮(zhèn)正骨醫(yī)院，山東青島 266100）

在下肢骨折中，脛骨干中下段骨折是十分常見(jiàn)的類(lèi)型， 這是因?yàn)槊劰歉芍邢露谓唤绮课皇欠叫蔚?，骨質(zhì)較弱，血供較少，發(fā)生骨折后愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，為了確保臨床治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，選擇有效的手術(shù)方式進(jìn)行治療非常重要。 臨床治療脛骨干中下段骨折常用的手術(shù)方式有鋼板內(nèi)固定以及切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘?shù)?，但因切開(kāi)復(fù)位對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，容易引起術(shù)后并發(fā)癥，因此脛骨干中下段骨折手術(shù)方式的選擇還存在較大爭(zhēng)議。 為了探討閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板、 交鎖髓內(nèi)釘在脛骨中下段骨折治療中的臨床療效， 該文進(jìn)行了如下分析， 以2018 年3 月—2019 年11 月為研究段，具體情況如下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受治療的脛骨干中下段骨折患者85例為研究對(duì)象，其中有男性52 例，女性33 例，年齡在17～64 歲之間，平均年齡（37.16±6.85）歲。 應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為對(duì)照組與觀察組， 對(duì)照組有患者42例，觀察組有患者43 例，對(duì)照組與觀察組的患者在臨床基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可展開(kāi)組間比較分析。

1.2 方法

對(duì)照組的患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療：在患者內(nèi)踝最高點(diǎn)作縱行切口，長(zhǎng)約4 cm，讓脛骨內(nèi)側(cè)面充分暴露，向近端潛行剝離，在骨膜與軟組織之間形成隧道。經(jīng)手法復(fù)位后， 借助C 型X 線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果，經(jīng)隧道方式適宜的鋼板。 對(duì)于骨折端存在軟組織嵌入、側(cè)方位有明顯移位以及成角較大者，應(yīng)在小切口開(kāi)放復(fù)位后進(jìn)行鎖定鋼板方式，并在骨折兩端放置螺釘進(jìn)行固定。

觀察組的患者接受閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板治療：在患者脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)作5～6 cm 左右的切口，牽引髕韌帶到外側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡位置放置髓內(nèi)釘，開(kāi)孔入髓腔。 對(duì)于C 型骨折與部分型骨折，作小切口進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位，A 性型以及大部分B 型骨折均實(shí)施閉合復(fù)位，待復(fù)位良好后，選擇適宜的髓內(nèi)釘，并應(yīng)用鎖釘在近端、遠(yuǎn)端固定。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察6 個(gè)月，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包含遷延不愈、皮膚壞死、感染以及不愈合等。 在末次隨訪(fǎng)時(shí)，應(yīng)用HSS 評(píng)分對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)， 應(yīng)用AOFAS 評(píng)分對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料實(shí)施t 檢驗(yàn)，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料接受χ2檢驗(yàn)，用百分率表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6 個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)功能分析

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪(fǎng)觀察，末次隨訪(fǎng)時(shí)， 對(duì)照組與觀察組的患者在HSS 評(píng)分以及AOFAS 評(píng)分方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)情況如表1 所示。

表1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月HSS 評(píng)分與AOFAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月HSS 評(píng)分與AOFAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別HSS 評(píng)分 AOFAS 評(píng)分對(duì)照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值81.08±5.1282.52±4.971.31580.191942.15±5.0741.86±4.680.27410.7847

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況分析

術(shù)后6 個(gè)月，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，經(jīng)分析，在并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況如表2 所示。

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥情況分析

3 討論

脛骨干中下段骨折是發(fā)生率較高的脛骨骨折類(lèi)型，是高能量骨折類(lèi)型，由于該部位供血較差，因此發(fā)生骨折后出現(xiàn)骨折延遲愈合與骨不連的概率較高。 在脛骨干內(nèi)次，無(wú)肌肉覆蓋，只有1 層皮膚保護(hù)，所以對(duì)該部位的骨折，臨床多采用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定處理。

鎖定鋼板內(nèi)固定能借助骨折端的活力獲得穩(wěn)定性，對(duì)骨皮質(zhì)間無(wú)壓力，不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生壓力，因此能夠很好地保護(hù)骨膜血運(yùn)，能顯著降低醫(yī)源性損傷，況且不需植骨。內(nèi)固定支架進(jìn)行彈性固定，可在存在載荷的情況下，對(duì)骨折塊間給予應(yīng)力刺激，有助于形成骨痂，從而促進(jìn)骨折愈合。采取鎖定鋼板固定后，分散應(yīng)力，能有效避免應(yīng)力集中導(dǎo)致接骨板由于疲勞發(fā)生折斷。 在患者骨量正常的情況小，可使用單皮質(zhì)固定[1]，除此之外，鎖定鋼板是成角固定，有十分強(qiáng)的抗拔除力，因此，當(dāng)患者存在骨質(zhì)疏松時(shí)，經(jīng)皮操作能在傷口較小的情況下開(kāi)展，能顯著降低鋼板外露導(dǎo)致切口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，故該方法下患者皮膚條件不佳時(shí)適應(yīng)性較高[2]。 但鎖定鋼板內(nèi)固定復(fù)位固定中需要注意以下事項(xiàng)：（1）進(jìn)行鎖定鋼板插入時(shí)要確保骨干側(cè)方處于中間位置，位置偏候或者偏前都會(huì)導(dǎo)致固定效果不佳，所以在進(jìn)行鎖定前，需進(jìn)行影像定位，明確鎖定鋼板位置[3]；（2）固定過(guò)程中應(yīng)避免損傷重要神經(jīng)與血管，遠(yuǎn)端進(jìn)行置釘時(shí)應(yīng)避免損傷血管神經(jīng)，因此將皮膚切開(kāi)后需進(jìn)行鈍性分離[4]；（3）在骨干位置應(yīng)用4 枚以上的單皮質(zhì)鎖定螺釘，不僅能達(dá)到較好的固定效果，還能在骨折愈合是順利地將其取出。

交鎖髓內(nèi)釘是在髓腔完成固定， 位于骨干中軸線(xiàn)， 該治療方法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)是能夠維持較高的強(qiáng)度，同時(shí)能滿(mǎn)足骨折愈合期間需要的生理應(yīng)力，能刺激骨痂形成，可提高骨痂質(zhì)量。 但是，該治療方法需要進(jìn)行擴(kuò)髓，會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)內(nèi)層血運(yùn)造成破壞[5]，同時(shí)骨折斷端由骨折兩端鎖定，為靜力型固定，所以部分骨折患者會(huì)出現(xiàn)不愈合或遷延不愈，進(jìn)而增加患者痛苦[6]，影響患者預(yù)后。 需要注意的是，進(jìn)行閉合復(fù)位時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）新鮮骨折以及局部軟組織條件較好時(shí)，進(jìn)行急診手術(shù)能獲得較好的復(fù)位效果[7]；（2）需在局部軟組織消腫后進(jìn)行手術(shù)，期間需要進(jìn)行跟骨牽引，以糾正骨折短縮，以促進(jìn)骨折復(fù)位[8]；（3）對(duì)腓骨解剖復(fù)位內(nèi)固定，在復(fù)位過(guò)程中形成支架系統(tǒng)；（4）復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)下肢力線(xiàn)，盡可能地恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，確保力線(xiàn)與脛骨下關(guān)節(jié)面垂直，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位[9]。

該次研究，85 例脛骨干中下段骨折患者中，有42例患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療，43 例患者接受鎖定鋼板治療， 術(shù)后歲兩組患者均進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪(fǎng)觀察，結(jié)果治療后6 個(gè)月，對(duì)照組與觀察組的患者在膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、 踝關(guān)節(jié)AOFAS 評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.65%、19.05%，經(jīng)比較，在并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上研究結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明，在脛骨干中下段骨折治療中，經(jīng)皮鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘均能獲得較好的治療效果，但與交鎖髓內(nèi)釘相比較，經(jīng)皮鎖定鋼板能有效降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高治療效果，改善患者預(yù)后，有推廣應(yīng)用價(jià)值。