陳慧霞 黃敏玲 伍紹星 陳遠彬 許銀姬

(1郴州市第三人民醫(yī)院康復科，湖南 郴州 423000；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東省中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科)

老年人因免疫功能下降，肺炎的發(fā)病率相對增高，老年性肺炎是指年齡大于65歲以上的老人所患的肺炎，老年性肺炎在病因、發(fā)病機制及臨床表現等方面又有其特殊性，常起病隱匿，合并多種慢性疾病，肺組織彈性減弱及排痰能力下降，表現為進展快，吸收慢，并發(fā)癥多，預后較差等特點〔1〕。本研究擬通過隨機對照臨床試驗，探討下肢運動鍛煉對老年性肺炎的炎癥吸收及日常生活活動能力(ADL評分)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來自2015年7月至2016年1月廣東省中醫(yī)院大德路總院呼吸科的住院患者，共42例。采用隨機數字表法分為康復組和對照組,每組各21例。肺炎的診斷標準參照2006年中華醫(yī)學會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》〔2〕。納入標準：①年齡大于65歲,性別不限。②符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準。③患者知情并同意。排除標準：①合并有不穩(wěn)定型心絞痛、藥物未控制的充血性心力衰竭、近期心肌梗死、影響運動的骨關節(jié)病、精神疾病等；②既往有運動后暈厥史；③肢體殘疾不能進行下肢運動訓練者；④不能配合治療者。

1.2干預措施

1.2.1對照組 依據《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》〔2〕選用抗菌藥物，并根據病情需要進行吸氧、止咳化痰等治療。

1.2.2康復組 在對照組治療基礎上進行下肢運動康復鍛煉，療程7 d。下肢運動鍛煉處方：運動強度：中度疲勞，稍微汗出，感覺勞累，第2天可完全恢復。靶心率：(220-年齡)×(60%～70%)。運動時間：每日1次，每次20 min，視患者耐受情況可作調整。運動方法：采用MOTOMED智能運動訓練設備，選擇下肢運動訓練，訓練儀顯示屏能實時、敏感反映受訓者雙下肢活動情況，治療師可據此調整治療方案。

1.3觀察指標

1.3.1癥狀體征評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔3〕評價咳嗽、咳痰、喘促、胸痛、發(fā)熱等癥狀和啰音改善的有效率。

1.3.2炎癥指標 外周血白細胞(WBC)計數、中性粒細胞比例(NEUT%)、C反應蛋白(CRP)。

1.3.3肺炎吸收情況 胸片吸收情況評定標準〔4〕：無肺炎表現(0分)；Ⅰ級：肺紋理略重或增多(1分)；Ⅱ級(輕度)：肺紋理粗重、模糊，或纖維索條影(2分)；Ⅲ級(中度)：片狀浸潤性陰影，密度略增高(3分)；Ⅳ級(重度)：斑片狀浸潤性陰影，密度增高(4分)；Ⅴ級(極重度)：大片狀均勻密度增高影(5分)。判定標準：①完全吸收：Ⅵ～Ⅰ級降至0級；②大部分吸收：Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ級降至Ⅱ、Ⅰ級；③部分吸收：Ⅴ級降至Ⅳ、Ⅲ級；Ⅳ級降至Ⅲ級；Ⅱ級降至Ⅰ級；④無吸收：無降級或上升。

1.3.4ADL評分〔5〕ADL評分包括：使用公共汽車、行走、做飯菜、做家務、吃藥、吃飯、穿衣、梳頭、刷牙等、洗衣、洗澡、購物、定時上廁所、打電話、處理自己的錢財等14項，每項評分1～4分，自己完全可以做為1分；有些困難為2分；需要幫助為3分；根本無法做為4分。以上指標中除ADL評分為治療前、病程第28天，其余指標均為治療前、治療1 w測定。

1.4統(tǒng)計學方法 采用PASW Statistics18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、Fisher檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 兩組年齡、性別、基礎疾病及治療前炎癥指標、ADL評分、癥狀與體征評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1～3。出院后以門診形式隨訪，病程第28天采集ADL評分,無脫落病例。

表1 兩組治療前基線資料比較

表2 兩組治療前基線癥狀比較(n,n=21)

表3 兩組基礎疾病的頻數分布〔n(%),n=21〕

2.2癥狀體征改善有效率比較 治療后康復組和對照組雖在咳嗽〔15例(78.9%)vs 15例(75.0%)〕、咳痰〔12例(66.7%)vs 10例(52.6%)〕、喘促〔9例(75.0%)vs 12例(85.7%)〕、胸痛〔6例(100.0%)vs 7例(100.0%)〕、啰音〔19例(90.5%) vs 13例(68.4%)〕、發(fā)熱〔7例(87.5%)vs 4例(100.0%)〕方面均有所改善，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3炎癥指標比較 治療7 d后兩組外周血WBC、CRP、NEUT%無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療7 d后WBC、CRP、NEURT%比較〔M(QR),n=21〕

2.4胸片吸收情況 治療后對照組總有效率〔13例(62%)〕，康復組總有效率〔20例(95.3%)〕，康復組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5兩組ADL評分比較 病程第28天對照組與康復組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義〔(17.10±5.58)分vs (16.57±6.42)分，P>0.05〕。

2.6安全性評價 康復組患者在住院期間的下肢康復訓練過程中無特殊不適，兩組在住院及出院后隨訪期間均未發(fā)生不良事件。

3 討 論

老年性肺炎是老年人的常見病，多見病，常起病隱匿，易被忽視。老年人有其特有的呼吸系統(tǒng)解剖組織學特點:桶狀胸變化、肌纖維減少、肌肉萎縮,造成呼吸肌力量及耐力降低,胸壁的彈性下降,肺組織的彈力纖維減少和膠原纖維增多,肺泡腔變大,肺組織順應性增加,呼吸中樞驅動力下降,氣道反應性增加,彌散功能下降,肺功能較年輕人明顯下降〔6〕。老年性肺炎因上述生理特點，易合并有呼吸困難，有文獻報道老年性肺炎呼吸困難者占47.6%〔7〕,目前國內外有關運動訓練的肺康復研究主要用于改善慢性阻塞性肺病等慢性病患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐力和生存質量〔8，9〕，而針對老年性肺炎患者呼吸困難的研究鮮有報道。本研究中未顯示出下肢運動康復鍛煉對老年性肺炎患者的呼吸困難等癥狀的改善，提示急性感染性疾病的癥狀改善更得益于抗感染等病因治療。

老年性肺炎患者因免疫功能降低、基礎疾病影響、排痰能力下降及長期臥床等因素，常出現肺部炎癥延緩吸收〔10〕。老年性肺炎患者進行下肢康復訓練，減少了患者臥床導致肺底血液循環(huán)不暢，促進血液循環(huán)，從而為炎癥的吸收提供良好的條件，本研究亦顯示下肢運動康復鍛煉可促進老年性肺炎的炎癥吸收。

本研究中康復組與對照組之間的CRP、中性粒細胞、白細胞值等炎癥指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與所選擇的炎癥指標及運動時間有關。既往有試驗發(fā)現規(guī)律性有氧運動能夠有效降低成年人血漿中白細胞介素(IL)-6，尤其對炎癥性慢性病患者效果更為顯著〔11〕。運動鍛煉可以對抗慢性心力衰竭的全身炎癥反應〔12〕，針對有氧運動及抗阻訓練對中老年女性血脂異常及超敏CRP及免疫球蛋白的影響的試驗證明，通過3個月的有氧訓練及抗阻訓練，在其血脂代謝改善的同時，機體炎癥水平降低，免疫能力提升〔13〕。另一項運動康復試驗提示經過48 w的強化與非強化交替的系統(tǒng)運動訓練，血清致炎因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-8水平顯著低于運動訓練前，抗炎因子IL-10水平顯著高于運動訓練前〔14〕，本試驗運動康復訓練時間為期僅有1 w，尚未發(fā)現下肢運動訓練對炎癥指標的明顯作用。

本研究中兩組患者病程第28天的ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義，考慮可能與干預時間較短，樣本量較少有關，不過也提示老年性肺炎經積極的抗感染等治療，無嚴重并發(fā)癥，一般預后均較好，不影響生活質量。

綜上，老年性肺炎在積極的抗感染等治療基礎上增加下肢運動訓練，雖然對癥狀改善和生活質量提高無明顯優(yōu)勢，但可促進肺病炎癥吸收。如采取住院及出院后續(xù)貫的肺康復鍛煉方法，對于老年性肺炎炎癥吸收及生活質量的改善或許能更獲益，可進一步探討適合老年性肺炎的肺康復方案和療程。