劉巖 赫子懿 林紅 王瑛琦

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折類型，是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折。中老年患者由于存在骨質(zhì)疏松和跌倒的危險(xiǎn)因素，在緊急情況下用橈骨遠(yuǎn)端支撐，其發(fā)生橈骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群〔1〕。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式主要是保守治療及手術(shù)治療，常用的保守治療是閉合復(fù)位小夾板外固定，手術(shù)則以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為主。手術(shù)治療具有可在直視下實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，且如果骨缺失情況下可植骨等諸多優(yōu)勢。隨著臨床的不斷探討，趨向于內(nèi)固定治療可明顯改善治療效果，近年行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者顯著增多〔2，3〕。老年人由于各種生理功能衰退，器官結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，加上意外的創(chuàng)傷使老年患者的身體受到傷痛的折磨，難免心理上產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理特征。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在轉(zhuǎn)變，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式這一新體系融入醫(yī)院服務(wù)中，倡導(dǎo)“以人為本”的護(hù)理服務(wù)。因此依據(jù)圍術(shù)期老年患者的心理特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施和干預(yù)尤為重要〔4〕?？茖W(xué)、規(guī)范的治療會(huì)加速康復(fù)的過程，目前針對橈骨遠(yuǎn)端骨折圍術(shù)期各項(xiàng)治療流程均有優(yōu)化的空間和必要。本研究制定嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的快速康復(fù)流程與方案，應(yīng)用術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)，全方位、多角度地滿足康復(fù)過程的需要，旨在獲得良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年7月至2018年12月64例行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～70周歲，性別不限；②臨床確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折(合并尺骨莖突或尺骨遠(yuǎn)端骨折)并給予手術(shù)治療；③心、腦、肺、腎或其他重要臟器無嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)，術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前ASA分級≥Ⅲ；②合并其他部位骨折；③陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折；④開放性骨折(不包括Gustilo Ⅰ型)；⑤已確診為糖尿病及其他重度代謝性疾病的患者；⑥胃排空障礙(如胃食管反流、慢性誤吸史、胃排空延遲)、消化道完全性梗阻、無法使用腸內(nèi)制劑的患者；⑦伴隨重度心腎功能不全等高危情況，影響試驗(yàn)安全性評價(jià)的患者；⑧精神紊亂、酒精依賴、有藥物濫用史人群；⑨過敏體質(zhì)或既往對多種藥物過敏者。隨機(jī)分為研究組和對照組各32例。 研究組：男19 例，女13例；年齡60～ 70歲，平均年齡(65.44±3.11)歲。文化程度：小學(xué)及以下11例，中學(xué)16例，大專及以上5例。對照組：男21例，女11例；年齡17～70歲，平均年齡(64.82±3.75)歲。文化程度：小學(xué)及以下10例，中學(xué)18例，大專及以上4例。兩組年齡、手術(shù)方式及文化程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式治療給予常規(guī)護(hù)理。包括基礎(chǔ)檢查、物理治療與護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、常規(guī)功能鍛煉以及出院指導(dǎo)。研究組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式治療給予ERAS，建立規(guī)范的管理團(tuán)隊(duì)、健全的管理制度、系統(tǒng)的管理流程、全面的實(shí)施措施。包括基礎(chǔ)檢查、健康教育、飲食護(hù)理與營養(yǎng)支持、液體管理、體溫管理、鎮(zhèn)痛與安眠、功能鍛煉、心理護(hù)理等方面。具體如下：

1.2.1建立ERAS程序 成立ERAS管理團(tuán)隊(duì)，由科主任擔(dān)任ERAS管理組組長，負(fù)責(zé)開展工作的監(jiān)督、統(tǒng)籌工作。組員為3名醫(yī)生和4名護(hù)士，在組長的領(lǐng)導(dǎo)下(護(hù)士長針對全體護(hù)士，各組教授針對本組臨床醫(yī)生)，負(fù)責(zé)ERAS執(zhí)行的培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查工作。主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士在ERAS管理小組領(lǐng)導(dǎo)下具體落實(shí)快速康復(fù)的開展。

1.2.2健康宣教 研究組向患者介紹圍術(shù)期治療過程的相關(guān)知識 (1)向患者介紹ERAS相關(guān)事宜，告知具體康復(fù)計(jì)劃。(2)給予疼痛宣教，在良好鎮(zhèn)痛下指導(dǎo)功能鍛煉。(3)鼓勵(lì)早期進(jìn)食、早期活動(dòng)。通過健康宣教減少患者的焦慮及疼痛不適，促進(jìn)其快速康復(fù)。

1.2.3飲食護(hù)理與營養(yǎng)支持 研究組以麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁飲為術(shù)前飲食原則，大大減輕了患者術(shù)前饑渴不適及焦慮感，減少了低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，且可有效緩解術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激。局麻術(shù)后即可正常進(jìn)食；全麻術(shù)后2 h少量飲水，飲水無嗆咳、無嘔吐6 h即可正常進(jìn)食，保證術(shù)后擁有充沛精力，防止術(shù)后惡心、嘔吐等不適，縮短了切口愈合的時(shí)間〔5〕，提高了患者舒適度。

1.2.4圍術(shù)期液體管理 研究組改變傳統(tǒng)術(shù)后大量補(bǔ)液的情況。在保障患者生命體征正常的情況下，限制患者術(shù)后的液體輸入量，限制總量不超過1 500 ml。

1.2.5圍術(shù)期體溫管理 維持體溫恒定是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容。低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響凝血功能、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改變藥物代謝、增加心血管并發(fā)癥等不良反應(yīng)。且低體溫會(huì)大大增加手術(shù)切口的感染率。因此，研究組加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，采取提高手術(shù)室室溫、輸入液體加溫、保暖床墊、呼吸器加溫、患者進(jìn)出手術(shù)室的途中給予保暖等措施來保持溫度適宜，避免體溫過低對患者的康復(fù)造成影響〔6，7〕。

1.2.6優(yōu)化鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜安眠 研究組采取包括心理干預(yù)、物理療法與藥物鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛方式，盡量給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，避免使用阿片類鎮(zhèn)痛劑可能引起的惡心嘔吐、嗜睡、低血壓、腸梗阻及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。實(shí)施超前與個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，減輕患者的疼痛甚至無痛，讓其在較好控制疼痛的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉〔9〕。

1.2.7功能鍛煉 快速康復(fù)主張術(shù)后早期活動(dòng)。研究組局麻術(shù)后即可下地活動(dòng)；全麻手術(shù)后6 h無特殊不適，即可下地活動(dòng)。在良好的鎮(zhèn)痛措施下應(yīng)盡早達(dá)到術(shù)前制定的功能標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，應(yīng)用多模式功能鍛煉方法，即在入院時(shí)發(fā)放功能鍛煉計(jì)劃單，選出所處階段的功能鍛煉方法并給予指導(dǎo)；每日13∶30～14∶00責(zé)任護(hù)士口頭宣教，指導(dǎo)做功能鍛煉的具體方法和注意事項(xiàng)；每日14∶00～14∶30療區(qū)內(nèi)定點(diǎn)播放功能鍛煉指導(dǎo)音頻，患者根據(jù)病情選擇合適的內(nèi)容跟隨練習(xí)；病房內(nèi)懸掛健康宣教手冊，圖文并茂的康復(fù)資料便于隨時(shí)全面了解圍術(shù)期的相關(guān)內(nèi)容；每周定期開展健康宣教大講堂，講解圍術(shù)期相關(guān)常識，取得家屬的理解和配合，提高患者的依從性；鼓勵(lì)患者和家屬登錄科室微信公眾平臺(tái)，進(jìn)入“健康宣教”一欄，選擇所對應(yīng)的相關(guān)病種隨時(shí)學(xué)習(xí)。多模式介入的方法在圍術(shù)期為患者提供個(gè)性化、全面性的功能鍛煉方案。患者出院后做好延續(xù)性護(hù)理，定期電話或微信隨訪，解決現(xiàn)存的問題并提供進(jìn)一步的功能鍛煉指導(dǎo)意見，使患者有效落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的最佳效果〔10〕。

1.2.8圍術(shù)期心理管理 加強(qiáng)圍術(shù)期的心理護(hù)理，評估患者的心理狀態(tài)，做好術(shù)前指導(dǎo)，制定護(hù)理計(jì)劃，因老年人文化程度、意志品質(zhì)、家庭及社會(huì)環(huán)境的不同，根據(jù)老年患者的不同情況實(shí)施針對性的心理護(hù)理。即患者入院后給予心晴指數(shù)評分(①情緒低落到無論怎樣都無法開心？②對什么事情都沒有興趣？③過于緊張？④控制不住地?fù)?dān)憂或擔(dān)心？⑤不安以致難以平靜下來？⑥害怕再次突然出現(xiàn)嚴(yán)重恐懼或驚恐感？⑦經(jīng)常責(zé)怪自己？⑧沒有希望？⑨活著沒意思？)從完全沒有、偶爾、一部分時(shí)間、大部分時(shí)間、全部時(shí)間五個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)有焦慮的，給予焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評分；表現(xiàn)抑郁的運(yùn)用抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評分；有自殺傾向的聯(lián)系心理衛(wèi)生科協(xié)助治療。關(guān)注以下心理特征：恐懼緊張、憂慮懷疑、焦慮不安、絕望悲觀心理。在實(shí)施的過程中：(1)增進(jìn)交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，緩解患者在手術(shù)期間緊張不安的情緒〔11〕；(2)向患者介紹圍術(shù)期治療過程的相關(guān)知識，讓其消除思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；(3)加強(qiáng)患者家庭及社會(huì)給予的支持，引導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，為患者提供更多的幫助和支持；(4)嚴(yán)格規(guī)范化診療，消除診療疑慮，使患者對醫(yī)護(hù)人員充滿信服；(5)耐心溝通，在遵守保護(hù)性醫(yī)療原則下，以通俗易懂的語言解答患者提出的問題，幫助老年患者調(diào)節(jié)情緒，解除思想顧慮；(6)做好術(shù)后宣教，指導(dǎo)功能鍛煉，根據(jù)患者的實(shí)際情況為患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，做好持續(xù)護(hù)理服務(wù)，以緩解患者對康復(fù)過程中產(chǎn)生的恐懼、焦慮情況，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期〔12〕。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：包括能否良好控制疼痛，應(yīng)用數(shù)字疼痛分級法進(jìn)行評價(jià)：0分表示無痛、1～3分輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)、4～6分中度疼痛、7～9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)、10分劇痛；關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，對術(shù)后6個(gè)月行腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為一般，<60分為差；有無并發(fā)癥發(fā)生(骨筋膜室綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱損傷、關(guān)節(jié)僵硬及其他不良反應(yīng))。②心理狀態(tài)檢測：心晴指數(shù)評分；SAS評分標(biāo)準(zhǔn)：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；抑郁自評量表(SDS)評分標(biāo)準(zhǔn)：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo)比較 研究組在疼痛評分、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率等臨床有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛評分、住院天數(shù)、術(shù)后功能恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2SAS及SDS評分比較 研究組術(shù)前和術(shù)后3 d的SAS及SDS評分均明顯低于對照組(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組 SAS 及SDS評分比較分)

2.3兩組滿意度比較 見表3。研究組滿意度明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組滿意度比較(n=32,n)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科較為常見的一種骨折類型，隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面較閉合復(fù)位外固定方式的應(yīng)用越來越廣泛，這種方式能夠?qū)崿F(xiàn)關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定，促進(jìn)患者的快速康復(fù)〔13〕。據(jù)流行病學(xué)專家預(yù)計(jì)：到2025 年全球每年將有超過 110 萬中老年人發(fā)生橈骨骨折〔14〕。骨折患者手術(shù)后一段時(shí)間部分生理功能喪失，且疾病存在康復(fù)慢、住院時(shí)間長，疼痛等特點(diǎn)〔15〕。創(chuàng)傷骨折多為突發(fā)事件，瞬間的意外改變了患者日常生活形態(tài)，骨折導(dǎo)致軀體活動(dòng)障礙，使活動(dòng)能力和生活自理能力大為降低，加之面對手術(shù)和手術(shù)造成的創(chuàng)傷，很容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良的心理，擔(dān)心手術(shù)是否成功，疼痛能否忍受，是否會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥等。這對手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)均是不利的。ERAS整合經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化措施，更有效地控制疼痛、幫助術(shù)后功能恢復(fù)；大量快速康復(fù)事實(shí)證明：減少液體輸入量這一治療方案可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短患者住院時(shí)間〔16〕。同時(shí)縮短了住院天數(shù)、降低了并發(fā)癥的發(fā)生，有效穩(wěn)定圍術(shù)期患者抑郁、焦慮情緒；有效改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值〔17，18〕。