李剛

(文昌市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，海南 文昌 571300)

經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術是基于常規(guī)手術治療基礎上的微創(chuàng)手術，具有操作精細、安全、痛苦小、病變切除充分、術后恢復快等特點。伴隨鼻內鏡手術的普遍開展，鼻腔解剖結構的深入研究，加之螺旋CT的廣泛應用，經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術的療效得以極大程度的提高，目前在臨床五官科普遍開展〔1，2〕。鼻內鏡除了用于鼻息肉、鼻竇炎等的治療外，其手術范圍已經(jīng)擴展到視神經(jīng)內側、顱底等部位，但也具有一定的局限性，伴隨手術范圍的不斷擴張，極易導致患者術后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如出血、鼻淚管堵塞、視力喪失等，對患者的生存質量造成一定程度的影響，特別是用于治療老年患者的相關疾病，其臨床安全性一直存在爭議〔3，4〕。本研究回顧性分析接受鼻內鏡鼻竇炎手術的老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析相關影響因素。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究遵循醫(yī)學倫理委員會相關標準，并在取得患者及家屬同意后翻閱病歷資料。回顧性分析文昌市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2015年1月至2018年1月行鼻內鏡鼻竇炎手術的150例老年患者的完整資料。其中男57例，女93例；年齡60～78〔平均(69.12±6.87)〕歲。納入標準：①患者均行經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術；②患者病歷資料完整；③患者依從性較高。排除標準：①凝血功能異常；②伴其他重要臟器功能受損者；③手術前近1年內有鼻部手術史者；④鼻腔結構異常者，如鼻中隔彎曲。

1.2調查方法 采用醫(yī)院自行設計的一般資料調查問卷，準確記錄患者一般人口學信息，主要包括：性別、年齡、病程、吸煙史、激素類用藥情況、患病部位、手術時間、術中出血量等。其中吸煙判定標準：連續(xù)或累計吸煙時間≥6個月。將上述基線資料進行單因素分析，將可能導致患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素篩選出來，再將單因素分析初次證實的結果納入Logistic回歸模型進行多因素分析，最終篩選出導致老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況 150例患者發(fā)生并發(fā)癥21例(14.00%)，未發(fā)生并發(fā)癥129例(86.00%)。并發(fā)癥組鼻淚管堵塞〔6例(28.57%)〕、腦脊液鼻漏〔6例(28.57%)〕發(fā)生率較高，顱內血腫〔1例(4.76%)〕發(fā)生率較低;另外，鼻中隔穿孔4例(19.05%)，眶內血腫2例(9.52%)，內直肌損傷4例(19.05%)，視力喪失2例(9.52%)，大出血4例(19.05%)，下肢血栓形成4例(19.05%)，術后哮喘發(fā)作4例(19.05%)。

2.2單因素分析 年齡、病程、激素類用藥、患病部位、手術時間及術中出血量均可能是老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術患者術后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術老年患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析〔n(%)〕

2.3多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的自變量納入，經(jīng)多因素多項Logistic回歸分析檢驗證實，高齡(>75歲)、病程較長(>2年)、伴激素類用藥、雙側患病、手術時間較長(>2 h)、術中出血量較多(>100 ml)是老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇術后患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術患者發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

3 討 論

經(jīng)鼻內鏡鼻竇術雖有一定療效，但因術中操作不當、患者自身因素等影響，術后會誘發(fā)一系列并發(fā)癥，對手術效果造成嚴重影響。因此，分析并找出導致老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇手術患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，并據(jù)此提出針對性的干預措施，對提高手術療效、促進預后具有重要意義〔5，6〕。

本研究結果顯示，高齡(>75歲)、病程較長(>2年)、伴激素類用藥、雙側患病、手術時間較長(>2 h)、術中出血量較多(>100 ml)是老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇術患者術后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。究其原因，①高齡：老年患者因長期合并基礎代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、骨質疏松等，機體身體素質基礎較差，且隨著年齡的增加，機體各系統(tǒng)呈進行性下降，高齡患者耐受手術刺激的應激能力較其他人群弱化，術后恢復時間較長，發(fā)生并發(fā)癥的風險較高〔7，8〕。②病程較長、雙側患病：發(fā)病初期未及時給予干預治療，隨著病情進展，局部組織出現(xiàn)增生、充血，導致出血量增加，針對性填塞較多止血材料，造成止血時間延長，窒息的可能性越大；另一方面，長期的鼻部炎癥刺激，導致局部骨質增生、硬化，術中難免需要組織鉗、咬骨鉗行拉、拽等暴力操作，再加上雙側患病，病情復雜，容易損傷周圍組織〔9〕。③使用激素類藥物：長時間的激素用藥史，導致機體免疫功能下降，鼻內鏡手術雖是微創(chuàng)手術，但仍屬于一項侵入性手術，對老年患者來說，發(fā)生顱內感染、粘連等情況可能性較高；此外，長期接受激素類藥物的治療，患者因機體耐受力下降導致藥物的吸收性下降，治療效果不理想〔10〕。④手術時間：手術時間越長，組織暴露的時間越長，其與病原菌接觸的時間隨之延長，感染的可能性增加；與此同時，手術時間延長，可導致凝血因子大量聚集在局部，容易形成栓子，術后若栓子脫落，容易導致出血，且脫落的栓子入血循環(huán)造成鼻淚管堵塞等并發(fā)癥〔11〕。⑤術中出血量：術中出血量增加，導致機體炎性因子代謝能力降低，且出血量增多，造成術野不清晰，難以清晰辨認解剖結構、手術范圍，因而導致局部組織損傷風險增加〔12〕。

為進一步降低老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床上應針對風險因素制定相關干預措施，以利于預后，措施如下，①預防出血：術中密切觀察患者出血情況，告知其鼻前部伴少量出血屬于正?，F(xiàn)象，對于持續(xù)性出血較為嚴重患者，立即對癥止血，防止因出血量過多造成患者失血性休克〔13，14〕。②預防顱內并發(fā)癥：要求醫(yī)務人員掌握精湛的專業(yè)技術，醫(yī)護之間默契配合，壓縮手術時間，且術中動作準確、輕柔，防止損傷顱底與硬腦膜；對于鼻腔填塞者疑似發(fā)生腦脊液漏時，應將鼻腔填充物取出、辨認，若存在辨認難度，立即送實驗室檢查，并囑患者在此期間保持坐臥位，避免顱內壓升高〔15，16〕。③眼部并發(fā)癥：術前，醫(yī)務人員準確閱片，多角度了解患者病灶部位、范圍及其相鄰的重要組織結構，對于既往伴有鼻部手術者或術野解剖結構不清晰者，應盡量探尋鼻腔殘存病灶，如中甲根部、上頜竇自然開口等，并將其作為手術參照物輔助手術順利進行；術中操作標志物不清晰時及時讀片，并將術中參照的標志物及時與片中結構對比、確認，進而確定手術方案〔17，18〕。

綜上，高齡、病程較長、伴激素類用藥、雙側患病、手術時間較長、術中出血量較多等可能增加老年經(jīng)鼻內鏡鼻竇術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，針對該類患者，臨床醫(yī)務人員應提高警惕，并給予一定的干預措施，以預防術后并發(fā)癥發(fā)生、改善預后。但本次研究屬于回顧性分析，納入的樣本數(shù)量較少，并未對患者進行有效隨訪，上述各種情況均會導致本次研究結論存在一定偏差，希望未來展開多中心、大樣本、前瞻性研究。