羅德云 陳菊屏

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學二科，四川 瀘州 646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，預計到2020年將上升為全球第三大常見死亡原因〔1〕。此前學者一致認為COPD和支氣管擴張是不能同時診斷的兩種疾病，2014年的慢阻肺全球倡議(GOLD)首次將支氣管擴張列為COPD的并發(fā)癥〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴張可能是COPD的一種特殊表型〔3〕，且會增加COPD患者的死亡率〔4〕。老年COPD患者若病程中合并支氣管擴張，可能會加速病情惡化、增加患者死亡風險，因此早期診斷十分重要。本研究探討老年COPD患者合并支氣管擴張的臨床特征與危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年1月至2018年8月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院老年COPD患者348例，排除缺乏肺功能檢查38例，最終納入310例。根據(jù)胸部高分辨CT是否存在支氣管擴張分為COPD合并支擴組116例和COPD組194例。

納入標準：①COPD診斷符合2018年GOLD指南制定標準〔5〕，支氣管擴張診斷參照2012年成人支氣管擴張診治專家共識〔6〕；②年齡≥65歲。排除標準:①病因明確的氣流受限疾病如支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化、彌漫性肺支氣管炎；②COPD診斷前已確診支氣管擴張；③合并嚴重原發(fā)性心、肝、腎等重要臟器疾??；④其他能引起支氣管擴張的疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、嚴重免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病等；⑤臨床資料不完整。

1.2研究方法 采用回顧性研究方法，其中反復入院者收集首次入院資料。一般資料包括：年齡、性別、吸煙史，臨床資料包括：既往肺結(jié)核病史、1年內(nèi)曾有急性加重病史、臨床表現(xiàn)、胸部CT特點、肺功能、合格的痰標本。全身炎癥反應水平用入院后24 h內(nèi)的C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIb)描述。營養(yǎng)狀況用體重指數(shù)(BMI)描述。根據(jù)2018年GOLD指南標準，氣流受限程度分為輕度〔Ⅰ級，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)≥80%〕、中度(Ⅱ級，50%≤FEV1%pred<80%)、重度(Ⅲ級，30%≤FEV1%pred<50%)、極重度(Ⅳ級，F(xiàn)EV1%pred<30%)。根據(jù)專家共識〔6〕及胸部高分辨CT特點將支氣管擴張分為囊狀、柱狀、囊柱狀。營養(yǎng)狀況根據(jù)BMI值分為消瘦(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9)kg/m2、超重(BMI≥24.0 kg/m2)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗及多因素二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1COPD組和COPD合并支擴組單因素分析 兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。COPD合并支擴組BMI明顯低于COPD組(P<0.01)。與COPD組相比，COPD合并支擴組肺功能〔FEV1/用力肺活量(FVC)%、FEV1% pred、GOLD分級〕差、痰病原菌(銅綠假單胞菌、煙曲霉)分離率高、全身炎癥反應重、既往肺結(jié)核發(fā)生率高、1年內(nèi)曾有急性加重發(fā)生率高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。COPD組較COPD合并支擴組吸煙人數(shù)多、煙齡長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料單因素分析〔M(P25，P75)〕

2.2COPD合并支氣管擴張危險因素的Logistic回歸分析 以COPD是否合并支氣管擴張(0=否，1=是)為因變量，以FEV1%pred(設(shè)置啞變量，以FEV1%pred≥80%組為參照)、既往肺結(jié)核病史(0=無，1=有)、痰銅綠假單胞菌(0=無，1=有)、痰煙曲霉(0=無，1=有)、1年內(nèi)曾有急性加重病史(0=無，1=有)、BMI(設(shè)置啞變量，以BMI 18.5～23.9 kg/m2組為參照)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示中重度氣流受限、BMI<18.5 kg/m2是COPD合并支氣管擴張的危險因素。見表2。

2.3COPD合并支擴組胸部CT及臨床特點 COPD合并支擴組以柱狀支氣管擴張為主要類型。與柱狀、囊柱狀相比，囊狀支氣管擴張銅綠假單胞菌分離率高(P=0.006、0.011)、氣流受限嚴重(P<0.001，P=0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 COPD合并支氣管擴張危險因素的Logistic回歸分析

表3 COPD合并支氣管擴張組不同支氣管擴張類型臨床特征〔n(%)〕

與囊狀比較：1)P<0.05

3 討 論

COPD、支氣管擴張均會導致肺組織結(jié)構(gòu)受損。本研究310例老年COPD患者中37.4%合并支氣管擴張。Agusti等〔7〕對2 164例穩(wěn)定期COPD患者進行大型臨床研究顯示，僅有4% COPD患者出現(xiàn)支氣管擴張。而有研究顯示COPD合并支氣管擴張率為29%～69%〔8，9〕。COPD合并支氣管擴張率不一致，可能與納入標準、地域環(huán)境不同有關(guān)。

BMI可反映機體的營養(yǎng)狀況，研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的營養(yǎng)狀況較差，可能與慢性病程及吸煙有關(guān)〔10〕。BMI值越低提示營養(yǎng)狀況越差。營養(yǎng)不良使機體免疫功能下降，可能會繼發(fā)各種感染，進而加重COPD患者的病情及全身炎癥反應，最終導致支氣管擴張。但目前具體機制不明，需進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并支擴組FEV1%pred、FEV1/FVC%明顯低于COPD組，與Gallego等〔11〕研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)中重度COPD患者更易合并支氣管擴張〔8，12〕，Martinez-Garcia等〔13〕發(fā)現(xiàn)中度COPD患者合并支氣管擴張率為57.6%，而重度COPD患者合并支氣管擴張率高于70% 。本研究顯示，相對于輕度氣流受限，中重度氣流受限的COPD患者合并支氣管擴張的風險更高，但未發(fā)現(xiàn)極重度氣流受限是COPD合并支氣管擴張的危險因素，可能與本研究中極重度COPD患者較少有關(guān)。

CRP、FIb可反映機體全身炎癥反應，本研究結(jié)果提示，COPD合并支氣管擴張患者的全身性炎癥反應更重。慢性炎癥是COPD和支氣管擴張的重要發(fā)病機制，共同的發(fā)病機制可能是COPD合并支氣管擴張的發(fā)病因素。氣流受限、痰液潴留、氣道細菌感染共同形成的惡性循環(huán)，導致全身炎癥反應持續(xù)存在〔14〕，炎癥反應后釋放大量炎癥介質(zhì)及各種水解蛋白酶，導致支氣管壁彈性組織結(jié)構(gòu)受損，進而引起支氣管異常，持久擴張。此外，COPD慢性持續(xù)的炎癥加上免疫復合物的沉積，導致肺組織結(jié)構(gòu)和功能受損，進一步發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化，而最終的病理結(jié)果為形成支氣管擴張〔15〕。

Mao等〔4〕研究指出COPD患者的支氣管擴張與痰液中銅綠假單胞菌的存在獨立相關(guān)。Everaerts等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)感染煙曲霉的COPD患者更易出現(xiàn)支氣管擴張，可能與曲霉菌感染后氣道致敏性增高有關(guān)。但本研究中，痰銅綠假單胞菌、煙曲霉不是COPD合并支氣管擴張的危險因素，可能由于本研究中一些患者病情較重，在行痰培養(yǎng)檢查前已予以抗生素治療，進而導致痰液中銅綠假單胞菌、煙曲霉分離率降低。結(jié)核是導致支氣管擴張的一個常見原因〔17〕。結(jié)核后支氣管擴張為既往感染結(jié)核的部位出現(xiàn)支氣管擴張，結(jié)核分支桿菌感染后導致氣道損傷、扭曲、變形、瘢痕形成，最終出現(xiàn)氣管擴張〔18〕。本研究未發(fā)現(xiàn)既往肺結(jié)核病史是COPD合并支氣管擴張的高危因素，可能與本研究不能明確既往結(jié)核發(fā)生部位有關(guān)。

本研究中柱狀支氣管擴張為COPD合并支氣管擴張的主要類型。有研究發(fā)現(xiàn)囊狀支氣管擴張比其他類型的支氣管擴張更易發(fā)生氣道細菌(尤其是銅綠假單胞菌)定植及更顯著的肺功能惡化〔19〕。研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴張以阻塞性通氣功能障礙為主，其中囊狀支氣管擴張組的FEV1%pred、FVC%明顯低于其他類型的支氣管擴張〔20〕。囊狀支氣管擴張肺功能差、細菌易定植可能與嚴重的氣道扭曲和劇烈的炎癥反應有關(guān)〔20〕。因此COPD合并囊狀支氣管擴張的患者氣流受限嚴重、細菌感染風險高。

本研究具有一定局限性，首先，本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量有限。其次，由于排除了病歷資料不完整的對象，可能會導致某些數(shù)據(jù)缺失及選擇偏倚。此外，本研究納入的對象全為住院患者，可能需要納入更多的門診患者來提高臨床價值。

綜上所述，BMI<18.5 kg/m2、中重度氣流受限是老年COPD患者合并支氣管擴張的高危因素。臨床工作中應給予重視，盡早行胸部高分辨CT檢查，以早期發(fā)現(xiàn)支氣管擴張。此外，支氣管擴張的類型可能是疾病嚴重程度的預測因子，應高度重視合并囊狀支氣管擴張者。