彭紅 唐海霞 葉舟

(安徽省六安市中醫(yī)院 1急診科，安徽 六安 237000；2重癥醫(yī)學(xué)科)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬VAP〔1〕。VAP作為重癥醫(yī)學(xué)科患者機(jī)械通氣最常見(jiàn)的感染性并發(fā)癥之一，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)應(yīng)用的日益普及，對(duì)VAP的防治已成為重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域的熱門方向之一。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理模式，前瞻性地對(duì)某個(gè)流程可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化分析，識(shí)別出失效的原因和影響，并為避免失效制訂可行性措施〔2〕。本研究分析FMEA 模式在預(yù)防高齡呼吸衰竭患者VAP中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年10月安徽省六安市中醫(yī)院ICU患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn): ①診斷為重癥呼吸衰竭；②均為初次接受機(jī)械通氣且使用時(shí)間≥48 h者；③年齡≥65 歲；④無(wú)其他嚴(yán)重臟器功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受機(jī)械通氣≥2次者；②使用機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d；③存在意識(shí)障礙或其他嚴(yán)重精神疾患；④機(jī)械通氣期間接受胃管置入；⑤已存在肺部感染或其他免疫抑制因素。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組男26例，女24例；年齡65～96〔平均(85.3±5.7)〕歲。對(duì)照組男23例，女27例；年齡67～87〔平均(82.6±5.9)〕歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組按照重癥護(hù)理常規(guī)護(hù)理〔3〕。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施基于FMEA 管理模式的評(píng)估質(zhì)控改進(jìn)流程。

1.2組建FMEA團(tuán)隊(duì) 由ICU護(hù)士長(zhǎng)、呼吸治療師、入職3年以上的護(hù)士共17 人組成FMEA團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.3確認(rèn)失效模式 對(duì)既往ICU VAP患者進(jìn)行深入調(diào)查，分析相關(guān)因素，查找以往護(hù)理失誤案例并進(jìn)行總結(jié)，運(yùn)用FMEA 分析步驟，對(duì)影響因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 按照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)值由高到低的順序排列失效模式。RPN 值=頻度(O)×探測(cè)度(D)×嚴(yán)重度(S)。O、D、S 分別以1～10 分表示，其中1分表示非常不可能發(fā)生或非?？赡鼙惶綔y(cè)到，10分表示非?？赡馨l(fā)生或非常不可能被探測(cè)到〔4〕，團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴評(píng)估出失效模式并賦予分值，RPN值大于125 分的確認(rèn)為需要改善的失效模式〔5〕。

1.4設(shè)計(jì)優(yōu)化方案 尋找失效模式的源頭，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值設(shè)計(jì)優(yōu)化改良的策略。

1.5VAP發(fā)生率 依據(jù)2013版VAP指南〔6〕比較改進(jìn)后兩組治療期間VAP的發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1機(jī)械通氣患者護(hù)理中的失效模式、原因及RPN值 失效模式 RPN值≥125 分的項(xiàng)目有5個(gè)，按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分排序由高到低分別是：①口腔衛(wèi)生差，口腔護(hù)理不到位次數(shù)不足或者清潔不徹底；②痰液未及時(shí)引流，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)痰液潴留；③吸痰手法不規(guī)范未吸凈痰液；④無(wú)菌環(huán)境被破壞，插管技術(shù)過(guò)程未嚴(yán)格無(wú)菌；⑤患者教育不足，未充分與患者及其家屬溝通，見(jiàn)表1。

表1 機(jī)械通氣患者護(hù)理中的失效模式、原因及RPN 值(分)

2.2改進(jìn)對(duì)策 ①邀請(qǐng)專家教授開(kāi)展科室培訓(xùn)講授VAP相關(guān)知識(shí)以提升醫(yī)護(hù)人員本身技術(shù)水平，制定規(guī)范化口腔護(hù)理、吸痰、氣管插管規(guī)范化流程，請(qǐng)資歷豐富的護(hù)師及醫(yī)師教授口腔護(hù)理、吸痰、氣管插管的技巧并組織相應(yīng)考核，定期開(kāi)組會(huì)以發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程上的不足及管理上的缺陷，對(duì)于VAP高?；颊咴黾用咳湛谇蛔o(hù)理的次數(shù)，建立專人負(fù)責(zé)制督促護(hù)理人員盡心盡責(zé)完善口腔護(hù)理工作。②建立護(hù)士長(zhǎng)、呼吸治療師、責(zé)任護(hù)士三級(jí)責(zé)任制，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽檢，主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督調(diào)控，責(zé)任護(hù)士落實(shí)到人，以確保醫(yī)療安全，避免未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常的情況出現(xiàn)。③加強(qiáng)與醫(yī)師的協(xié)作，增強(qiáng)無(wú)菌操作觀念及相應(yīng)監(jiān)督機(jī)制。④從醫(yī)護(hù)人員自身著手，增強(qiáng)健康教育意識(shí)，主動(dòng)與患者及其家屬溝通，普及機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)，定期開(kāi)設(shè)VAP專題講座，組織科室人員設(shè)計(jì)專題墻報(bào)，編寫(xiě)科普小手冊(cè)給患者家屬傳閱，創(chuàng)立微信公眾號(hào)，利用現(xiàn)代傳媒技術(shù)科普相關(guān)知識(shí)，主要涉及機(jī)械通氣的必要性、基本原理、期間可能產(chǎn)生的不適及應(yīng)對(duì)措施、可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施、怎樣配合醫(yī)護(hù)人員治療等以消除患者及家屬的顧慮及對(duì)機(jī)械通氣的恐懼心理，更好地協(xié)助醫(yī)護(hù)人員的工作。⑤建立相互監(jiān)督機(jī)制，加大自查互查力度。采取改進(jìn)措施后對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，使相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分大大降低(按2.1中①～⑤的順序)改進(jìn)后RPN值為40分、64分、36分、27分、120分。

2.3兩組VAP率比較 實(shí)驗(yàn)組經(jīng)FMEA模式改進(jìn)后VAP感染率30%(15/50)明顯低于對(duì)照組56%(28/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者數(shù)目也隨之增長(zhǎng)，COPD終末階段多數(shù)將發(fā)展為呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療，而VAP作為機(jī)械通氣的重要并發(fā)癥給ICU的護(hù)理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU VAP的發(fā)生率高達(dá)60%，而高齡患者由于各種因素影響其發(fā)病率更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般患者〔7〕?，F(xiàn)已有多種護(hù)理策略被應(yīng)用于VAP的預(yù)防，包括集束化護(hù)理、精細(xì)化護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理等〔8～11〕。

FMEA 作為一種質(zhì)控觀念，關(guān)注“防患于未然”，針對(duì)系統(tǒng)和流程缺陷而非個(gè)人失誤，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)〔12〕。2001年7月，美國(guó)醫(yī)療保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)要求醫(yī)療保健組織的部門負(fù)責(zé)人每年至少執(zhí)行一次FMEA，事實(shí)證明這種主動(dòng)的錯(cuò)誤預(yù)防方法在ICU中起到了非常有效地降低并發(fā)癥、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用〔13〕，有文獻(xiàn)報(bào)道其在手術(shù)器械管理、住院患者壓力性潰瘍預(yù)防、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防中已初見(jiàn)成效〔14～16〕。

王斐等〔17〕報(bào)道FMEA在降低氣管插管患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)FMEA能顯著降低風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)防VAP的發(fā)生，而事實(shí)上老齡患者使用機(jī)械通氣將面臨更大的VAP風(fēng)險(xiǎn)，這是由于其多半伴有基礎(chǔ)疾病且營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，此外，老齡患者接受健康教育的能力較差，依從性不好也是一個(gè)重要原因。本研究選取初次行機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時(shí)間<7 d的患者，是為了排除多次或長(zhǎng)期行機(jī)械通氣的患者生理狀況變化帶來(lái)的影響〔18〕。從結(jié)果看，無(wú)菌環(huán)境方面的問(wèn)題占四條，其中又以吸痰操作方面的問(wèn)題為主；其次是口腔護(hù)理和氣管插管操作，此外還暴露了醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)的問(wèn)題。王斐等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題表現(xiàn)在無(wú)菌觀念方面、護(hù)士手衛(wèi)生方面、呼吸機(jī)管路維護(hù)問(wèn)題及口腔護(hù)理等方面?？梢?jiàn)無(wú)菌操作觀念的問(wèn)題是一個(gè)比較普遍的問(wèn)題，可能是VAP發(fā)生的重要因素〔19,20〕。醫(yī)患溝通問(wèn)題也是一個(gè)重要因素，本研究采取多方措施改進(jìn)該問(wèn)題，并使RPN值降至120分，但即使在改進(jìn)后風(fēng)險(xiǎn)值依然居高不下，這主要在于健康教育是醫(yī)患之間互動(dòng)的過(guò)程，由于本研究納入的患者年齡偏大，溝通困難以致效果不佳。而口腔護(hù)理及吸痰等護(hù)理措施經(jīng)改進(jìn)后風(fēng)險(xiǎn)值明顯下降，特別是對(duì)于呼吸衰竭患者，由于肺通氣障礙，痰液極易淤積成為細(xì)菌繁殖的溫床，因此規(guī)范吸痰在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)感染性并發(fā)癥方面有重要意義；另外，對(duì)于老年患者，由于牙齦萎縮，存在義齒等因素使患者口腔衛(wèi)生堪憂，成為細(xì)菌感染的另一門戶，因此對(duì)于這類患者增加口腔護(hù)理次數(shù)，提升口腔護(hù)理質(zhì)量很有必要〔21〕。

綜上， FMEA方法可有效降低老齡患者機(jī)械通氣后的VAP風(fēng)險(xiǎn)，在重癥護(hù)理中可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理管理質(zhì)量。