馮雄 鄭友彬

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院感染性疾病科，海南 ?？?570208)

肺結(jié)核是臨床常見的感染性疾病，主要是由結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)的慢性傳染病，可累及多臟器發(fā)生感染。相關(guān)資料顯示，我國肺結(jié)核的發(fā)生率較高，且多為中老年人群，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢〔1〕?；颊吲R床多表現(xiàn)為盜汗、乏力、日漸消瘦等，不僅為患者帶來身體上的痛苦，同時還會影響生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)，部分患者未及時發(fā)現(xiàn)，可并發(fā)肺源性心臟病、肺癌等，甚者危及生命安全。目前，臨床針對該類患者多采取藥物化療，常見的化療方案為2HRZE/4HR方案，該化療方案中異煙肼對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有較強(qiáng)的殺菌作用，尤其針對早期肺結(jié)核患者療效較佳，同時生物膜穿透性高，且價格低廉，故可作為臨床上治療肺結(jié)核的首選藥物〔2,3〕。但該化療方案較為復(fù)雜且治療時間長，同時可導(dǎo)致患者治療期間發(fā)生不同程度不良反應(yīng)，進(jìn)而使患者產(chǎn)生耐藥性，影響預(yù)后〔4〕。莫西沙星屬于一種新型喹諾酮類藥物，常用于治療呼吸系統(tǒng)感染疾病，不僅抗菌性強(qiáng)，且不易產(chǎn)生耐藥性，同時具有半衰期長、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢〔5〕。本研究進(jìn)一步比較莫西沙星和異煙肼兩種不同化療方案對老年肺結(jié)核患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取2014年9月至2019年5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院老年肺結(jié)核患者126例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各63例。對照組男39例，女24例；年齡62～86〔平均(73.60±11.41)〕歲；病程5個月至6年，平均(3.16±1.12)年；初治59例，復(fù)治4例；疾病類型：浸潤性肺結(jié)核46例，結(jié)核性胸膜炎17例。觀察組男40例，女23例；年齡60～84〔平均(72.42±11.21)〕歲；病程6個月至7年，平均(3.41±1.33)年；初治61例，復(fù)治2例；疾病類型：浸潤性肺結(jié)核48例，結(jié)核性胸膜炎15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》〔6〕中對肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床針對疑似或高度疑似為肺結(jié)核疾病，并經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)證實(shí)，不含肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張及其他變性疾病病理學(xué)特征；伴有咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀；經(jīng)痰涂片呈陽性肺結(jié)核。

1.3選入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受相關(guān)影像學(xué)檢查并確診肺部伴有結(jié)核病灶且痰液中含有結(jié)核分枝桿菌；②可積極配合治療者；③入院時心肝腎功能正常者；④患者及家屬對本研究實(shí)施知情且簽署同意書；⑤凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病者；②伴糖尿病、肺塵埃沉著病(塵肺)、癲癇、精神病者；③入組前接受激素、免疫抑制劑或氟喹諾酮類藥物治療者；④對本次治療藥物過敏者；⑤臨床資料不全難以判斷其治療效果者；⑥嚴(yán)重器官衰竭者。

1.4方法 所有患者入院后接受臨床常規(guī)治療及護(hù)理，包含體征監(jiān)測、抗感染等。對照組：應(yīng)用2HRZE/4HR化療方案，給予患者異煙肼片(廣西兩面針億康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020914，規(guī)格300 mg/片)，每次服用300 mg，每日1次；利福平片(湖北金龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020199，規(guī)格150 mg/片)，每次服用450 mg，每日1次；吡嗪酰胺片(內(nèi)蒙古海天制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020260，規(guī)格250 mg/片)，每次服用500 mg，每日3次；鹽酸乙胺丁醇片(陜西新豐禾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020207，規(guī)格250 mg/片)，每次服用15 mg/kg，每日1次。治療周期共為6個月，其中包含2個月強(qiáng)化期及4個月鞏固期。觀察組：應(yīng)用4MRZE化療方案，莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100158，規(guī)格400 mg/片)，每次服用400 mg，每日1次；利福平片(湖北金龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020199，規(guī)格150 mg/片)，每次服用450 mg，每日1次；吡嗪酰胺片(內(nèi)蒙古海天制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020260，規(guī)格250 mg/片)，每次服用500 mg，每日3次；鹽酸乙胺丁醇片(陜西新豐禾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020207，規(guī)格250 mg/片)，每次服用15 mg/kg，每日1次。連續(xù)治療4個月。兩組均在治療過程中服用保肝類藥物。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將兩組治療4個月后臨床療效分為顯效、有效、無效。其中顯效：臨床癥狀完全消失，連續(xù)2次痰菌檢查呈陰性且之后痰菌均呈陰性，胸部X線示肺部病灶顯著吸收≥1/2；有效：臨床癥狀明顯改善，且胸部X線示肺部病灶吸收<1/2；無效：臨床癥狀無明顯變化或加重，經(jīng)痰菌檢測其痰菌呈陽性，且胸部X線示肺部病灶無變化或病灶擴(kuò)大。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血清細(xì)胞因子：分別于治療前、治療結(jié)束后取患者清晨空腹靜脈血3 ml，常規(guī)離心后冷凍待檢，選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對兩組白細(xì)胞介素(IL)-18、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-10水平進(jìn)行檢測，選用美國R&D公司生產(chǎn)的試劑盒，另選用深圳市匯松實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀，檢測過程中需嚴(yán)格按照說明書操作。③不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含血小板減少、神經(jīng)功能受損、肝腎功能受損、食欲不振。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后的臨床療效比較〔n(%),n=63〕

2.2兩組血清細(xì)胞因子水平比較 兩組治療后IL-18、IFN-γ、TNF-α、IL-10水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后的不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=63〕

3 討 論

肺結(jié)核是結(jié)核病主要的表現(xiàn)形式，屬于一種慢性消耗性疾病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見，可對患者日常生活及生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔8〕。相關(guān)資料顯示，肺結(jié)核不及時治療會對呼吸系統(tǒng)造成損傷，影響正常的生活及工作，嚴(yán)重者甚至危及生命，給醫(yī)療資源增加一定的負(fù)擔(dān)〔9，10〕。同時因老年患者居多，其身體素質(zhì)差，免疫功能低，常伴有肝腎等臟器嚴(yán)重疾病，治療依從性差且理解能力不高，導(dǎo)致臨床治療難度系數(shù)較高。由于抗菌藥物臨床使用率升高，導(dǎo)致耐多藥結(jié)核菌感染隨之升高，故肺結(jié)核及其耐藥性已逐漸成為臨床較為關(guān)注的問題〔11，12〕。因此，尋求一種科學(xué)有效的治療方案，以提高臨床治療效果，減少預(yù)后風(fēng)險顯得極為重要。

本研究結(jié)果證實(shí)，針對老年肺結(jié)核患者應(yīng)用莫西沙星(4MRZE 化療方案)，可有效改善臨床癥狀，降低炎癥因子，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而提高整體治療效果。分析其原因在于，Th1/Th2失衡可導(dǎo)致肺結(jié)核患者病情發(fā)生及發(fā)展，Th1分泌促炎性因子涉及IL-18、IFN-γ、TNF-α等，而Th2分泌抑制炎性因子包含IL-10〔13〕。正常人機(jī)體中Th1/Th2表現(xiàn)為平衡狀態(tài)，而肺結(jié)核患者在遭受感染后可引發(fā)炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)Th1/Th2失衡，可歸結(jié)為結(jié)核分枝桿菌侵襲，導(dǎo)致肺部組織受損而加重炎癥反應(yīng)，機(jī)體為了預(yù)防及清除結(jié)核分枝桿菌而激活Th1免疫細(xì)胞，進(jìn)而增加IL-18、IFN-γ、TNF-α細(xì)胞因子水平，同時誘發(fā)IL-10大量分泌，極大程度上加重了肺結(jié)核患者肺部炎癥反應(yīng)程度，增加預(yù)后風(fēng)險〔14〕。異煙肼可起到抑制分枝菌酸的合成，促使細(xì)菌喪失酸性而死亡，同時在局部用藥的情況下異煙肼藥物濃度較高，可發(fā)揮較強(qiáng)的殺菌效果，使病變處快速吸收，但不能避免患者在治療期間產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。莫西沙星屬于第四代喹諾酮類藥物，在藥代動力學(xué)、抗菌活性及安全性等方面，均可作為喹諾酮類藥物中效果最佳的，具有較高的抗菌能力，可穿透巨噬細(xì)胞的細(xì)胞膜，對其中結(jié)核桿菌起到殺滅的效果，抗結(jié)核的作用較佳〔15〕。其次，相比較異煙肼治療肺結(jié)核患者，莫西沙星主要對拓?fù)洚悩?gòu)酶進(jìn)行干擾，起到阻斷細(xì)菌DNA復(fù)制的效果，同時在患者機(jī)體內(nèi)不僅起到高活性及高吸收性，還具有高滲透性，耐藥性好等優(yōu)勢。隨著患者機(jī)體內(nèi)大量結(jié)核桿菌被殺滅，逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，IL-18、TNF-α、IFN-γ細(xì)胞因子減少，使Th1/Th2處于平衡狀態(tài)，IL-10等因子隨之下降，進(jìn)而有效降低患者機(jī)體內(nèi)炎癥因子，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，提高其康復(fù)速度〔16〕。另外，莫西沙星可經(jīng)胃腸道完全吸收，且半衰期較長，無需經(jīng)過細(xì)胞色素酶進(jìn)行代謝，進(jìn)而極大程度減少與其他藥物的相互作用，降低治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率〔17，18〕。

綜上所述，針對老年肺結(jié)核患者應(yīng)用莫西沙星(4MRZE 化療方案)，可有效改善其臨床癥狀，降低其炎癥因子，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而提高整體治療效果，促使患者獲益。