鐘亞春 王莉

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌中較為常見的病理類型，且惡性度較低。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而關(guān)于其發(fā)病率異常升高的原因尚無明確定論〔1〕。甲狀腺乳頭狀癌患者臨床多表現(xiàn)為無痛性腫塊，且部分患者腫塊隨吞咽上下移動(dòng)。目前，臨床上針對(duì)該類患者多采取手術(shù)治療，雖手術(shù)屬于一種相對(duì)安全的治療方式，但仍可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉上及喉返神經(jīng)損傷、窒息、低鈣、甲狀腺旁腺功能低下等并發(fā)癥〔2，3〕。其中甲狀腺旁腺功能低下主要是因一個(gè)或多個(gè)甲狀旁腺切除，又或因甲狀旁腺周邊血供障礙等多種因素導(dǎo)致。甲狀旁腺功能低下可分為永久性和暫時(shí)性，永久性甲狀旁腺功能低下患者需長(zhǎng)時(shí)間接受維生素D及鈣片等藥物治療，以維持機(jī)體正常所需，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔4〕；而暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下患者多表現(xiàn)為口唇及四肢手腳末端有麻木感，部分患者出現(xiàn)煩躁不安，引發(fā)膈肌痙攣、四肢抽搐并產(chǎn)生窒息，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，臨床中積極探尋影響老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的相關(guān)因素成為研究學(xué)者廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題〔5，6〕。本研究進(jìn)一步分析老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)制定標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2017年6月至2019年5月在武漢市第一醫(yī)院接受甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的125例老年患者臨床完整資料，將術(shù)后甲狀旁腺功能低下35例患者納入觀察組，將其余90例納入對(duì)照組。對(duì)照組男65例，女25例；年齡61～85〔平均(71.25±10.06)〕歲。觀察組男25例，女10例；年齡63～87〔平均(72.84±9.14)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2016版)》〔7〕中對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次治療者；③經(jīng)臨床病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；④接受全/近全甲狀腺切除及中央(Vi)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤術(shù)前甲狀旁腺激素及血清鈣水平處于正常值；⑥患者及家屬知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能障礙者；②凝血功能障礙者；③接受單側(cè)腺葉及峽部切除后罕見發(fā)生甲狀旁腺功能減退者；④精神障礙、溝通困難者。

1.2手術(shù)方法 按照《2012年版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》〔8〕的相關(guān)規(guī)定指征，所有患者接受甲狀腺全切/近全切除及Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。全麻，取仰臥位，并將其頸部墊枕，以確保甲狀腺充分暴露，有助于手術(shù)操作，手術(shù)過程中需對(duì)甲狀腺后被膜精細(xì)解剖，同時(shí)盡可能在甲狀腺旁原始位置上保留甲狀旁腺，針對(duì)難以保留患者需移植到同側(cè)的胸鎖乳突肌中，而針對(duì)甲狀腺全切患者需至少保留2個(gè)甲狀旁腺，且其中至少1個(gè)是保留于原始位置上。另對(duì)伴有或不伴有行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃(簡(jiǎn)稱側(cè)頸清掃)，接受Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃患者需常規(guī)解剖將上下甲狀旁腺充分顯露，進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作。

1.3分組方法 術(shù)前均接受血清甲狀旁腺素檢測(cè)，術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行血清甲狀旁腺素和血清鈣值常規(guī)檢測(cè)，術(shù)后接受6個(gè)月隨訪，當(dāng)甲狀旁腺素<15 pg/ml時(shí)可判斷為甲狀旁腺功能低下，當(dāng)血清鈣值<2.0 mmol/L時(shí)可判斷為低鈣血癥，若6個(gè)月內(nèi)均伴有低鈣血癥可判斷為永久性低鈣血癥。

1.4觀察指標(biāo) 設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，仔細(xì)查閱患者病歷資料，詳細(xì)記錄兩組一般資料，包含性別、年齡、是否合并糖尿病、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單側(cè)或雙側(cè)病灶、臨床分期、是否進(jìn)行側(cè)頸清掃、腫瘤直徑、術(shù)前維生素D水平、是否合并橋本甲狀腺炎、手術(shù)方式、是否進(jìn)行Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃等。①糖尿?。涸诒敬位疾∏懊鞔_糖尿病史，參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②臨床分期：按照患者腫瘤直徑、部位、局部擴(kuò)展范圍及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等將其分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期；③腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶部位：兩組術(shù)前均接受影像學(xué)檢查，對(duì)其腫瘤位置、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑進(jìn)行有效測(cè)量；④手術(shù)方式：包括甲狀腺全切手術(shù)、甲狀腺近全切手術(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組性別、年齡、合并糖尿病、有淋巴轉(zhuǎn)移、雙側(cè)病灶、臨床分期及側(cè)頸清掃比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組腫瘤直徑、術(shù)前維生素D水平、合并橋本甲狀腺炎、手術(shù)方式及Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析 經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，腫瘤直徑≥4 cm、術(shù)前維生素D水平<20 ng/ml、橋本甲狀腺炎、甲狀腺全切及Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃可能是老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下的多因素分析

3 討 論

臨床發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌已逐漸成為增長(zhǎng)率最快的惡性腫瘤，接受甲狀腺切除手術(shù)的患者數(shù)量也隨之增多〔10〕。往往患者術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺損傷，形成甲狀旁腺功能低下的現(xiàn)象，進(jìn)一步導(dǎo)致患者發(fā)生低鈣血癥，患者多呈口唇、四肢手足麻木且抽搐，嚴(yán)重者可發(fā)生喉痙攣、暈厥、心律失常等現(xiàn)象。目前，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，給予患者術(shù)后甲狀旁腺原始位置保留的理念逐漸加強(qiáng)，可極大程度上減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。同時(shí)由于甲狀旁腺體積較小、數(shù)量較多且位置變動(dòng)較大，故甲狀旁腺功能低下成為甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，且永久性甲狀旁腺低下已對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔11〕。因此臨床中有效識(shí)別誘發(fā)術(shù)后甲狀旁腺功能低下的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生具有重要作用〔12〕。

由于甲狀旁腺體積均較小，且數(shù)量較多，當(dāng)甲狀旁腺直徑≥4 cm時(shí)，可在手術(shù)過程中增加甲狀旁腺誤切的發(fā)生率，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)高達(dá)6%～21%。臨床中常見巨大甲狀腺患者，嚴(yán)重者的腫物直徑可高達(dá)10 cm以上，同時(shí)可使甲狀旁腺的位置發(fā)生變換，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后誤切；其次，腫瘤可導(dǎo)致患者頸部血管及甲狀腺的主要血管發(fā)生移位，引起甲狀旁腺的血液循環(huán)，進(jìn)而形成甲狀旁腺功能低下〔13，14〕。維生素D在機(jī)體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為活性結(jié)構(gòu)，起到協(xié)同降鈣素及甲狀旁腺素調(diào)節(jié)鈣、磷的平衡作用，在患者血液中鈣濃度下降時(shí)，維生素D可利用甲狀旁腺素對(duì)骨細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成成熟的破骨細(xì)胞，釋放鈣進(jìn)入血液并使血中鈣及磷水平升高，進(jìn)而誘導(dǎo)甲狀旁腺素異常降低，產(chǎn)生甲狀旁腺功能低下，故在術(shù)前需及時(shí)給予患者補(bǔ)充維生素D。橋本甲狀腺炎患者甲狀腺?gòu)浡阅[大，血運(yùn)豐富，故在術(shù)中易發(fā)生出血，同時(shí)術(shù)中頻繁使用電刀等工具，影響甲狀旁腺血供。故針對(duì)橋本甲狀腺炎患者，需給予精細(xì)化解剖以更好保護(hù)甲狀旁腺，術(shù)中出血時(shí)，可使用紗布?jí)浩炔?duì)血管行縫合結(jié)扎止血，以避免甲狀旁腺血供遭受損壞〔15〕。不同的手術(shù)方式選用的牽拉可造成甲狀旁腺血管痙攣，誘導(dǎo)誤扎其周邊血管，導(dǎo)致其血液循環(huán)發(fā)生障礙，腺體出現(xiàn)缺血、梗死而誘發(fā)永久性或暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下。故需在手術(shù)結(jié)扎期間減少對(duì)甲狀旁腺周邊血管刺激，降低誤扎率；其中針對(duì)甲狀腺雙側(cè)全切患者，術(shù)中視野不清晰，且位置變化較快，同時(shí)位置較隱秘，遍布于周邊脂肪組織中，故術(shù)中難以辨認(rèn)清楚，甲狀腺全切及Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃期間易出現(xiàn)誤切甲狀旁腺，造成術(shù)后甲狀旁腺功能低下〔16～18〕。

綜上，腫瘤直徑≥4 cm、術(shù)前維生素D水平<20 ng/ml、橋本甲狀腺炎、甲狀腺全切及Vi區(qū)淋巴結(jié)清掃均可能增加老年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床需針對(duì)相關(guān)影響因素，術(shù)中結(jié)合患者實(shí)際情況，制定預(yù)防性措施，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下。