王萬里 常葉 楊漪

(衡水市人民醫(yī)院超聲科，河北 衡水 053000)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，多采用全子宮切除術治療，但手術需要對子宮主韌帶、骶韌帶和圓韌帶進行切除，會使膀胱底部向后下方移動，影響女性人群正常的盆底解剖結構，導致盆底功能障礙疾病的發(fā)生〔1〕。女性盆底功能障礙性疾病可分為壓力性尿失禁(SUI)和盆底器官脫垂(POP)兩大類，SUI是指在腹壓升高的情況下，如大笑、咳嗽、噴嚏、運動時出現不自主的尿道口尿液漏出表現，尿動力學檢查可見當進行充盈性膀胱測壓時，腹壓升高但逼尿肌無收縮時發(fā)生不隨意的漏尿〔2〕。SUI的發(fā)生嚴重影響了患者術后的生存質量和生命尊嚴。臨床實踐表明，早期SUI可通過理療或盆底功能鍛煉進行有效治療，但目前就行全子宮切除術的宮頸癌患者術后盆底功能評估方面臨床開展存在一定難度，因此了解患者術后SUI發(fā)生的影響因素，同時尋找一種有效的檢查、評估或診斷方法尤為重要〔3，4〕。超聲檢查由于無輻射、微創(chuàng)、可動態(tài)觀察等優(yōu)點被廣泛應用于臨床多種疾病的診斷和檢查〔5〕。研究顯示，盆底超聲檢查對SUI的盆底肌功能早期評估有重要價值，但有關其在SUI診斷中的臨床意義研究報道較少〔6〕。本研究主要探討老年宮頸癌患者術后發(fā)生SUI的危險因素，同時評價盆底超聲在SUI診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2019年2月在衡水市人民醫(yī)院腫瘤科接受手術治療的宮頸癌患者160例。納入標準：①手術時間至少為3個月；②手術方式為根治性廣泛子宮切除術；③術后病理證實為宮頸癌，包括腺癌、鱗癌或腺鱗癌；④手術前無盆底手術史、盆腔體外或體內放療及化療史；⑤術前檢查無盆底功能障礙；⑥術前、術后均接受超聲檢查；⑦具備完善的認知和運動功能。排除標準：合并嚴重心、肝、肺、腎重要臟器功能障礙者；伴有精神障礙者；近3個月內服用激素類藥物者；臨床資料和超聲檢查數據不完整或不清晰者。患者均為女性，年齡60～88歲，平均(78.81±9.06)歲；宮頸癌Ⅰ期93例，Ⅱ期67例。入組患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2基本情況調查 應用自制的基本情況調查表對入選對象的基本資料進行調查，包括年齡、體重指數(BMI)、文化程度、分娩情況、妊娠情況、慢性疾病、手術情況、尿失禁患病及治療情況等。首先進行預調查，以檢測被調查者對問卷的理解程度和調查表的信效度。由經過統(tǒng)一培訓的人員進行現場問卷調查，調查前先由調查者詳細介紹調查的填寫要求和方法，被調查者根據自身實際情況獨立完成，若無法理解調查內容，調查者需逐條進行解釋。相關人體測量學指標由調查員根據統(tǒng)一標準進行測量和記錄。

1.3SUI診斷與分組 將術前無尿失禁，而術后門診隨訪超過3個月出現尿失禁主觀癥狀或客觀體征者診斷為術后新發(fā)SUI。SUI的診斷主要依據主觀癥狀和客觀檢查，同時排除膀胱疾病和其他類型尿失禁。診斷標準〔7〕：①出現明顯的癥狀，即正常情況下無漏尿，但當腹壓增加時如用力、咳嗽、大笑發(fā)生不自主漏尿；②臨床查體，如棉簽實驗、指壓實驗、排尿日記、膀胱頸抬高實驗、尿墊實驗等陽性。根據術后是否發(fā)生SUI將其分為發(fā)生SUI的SUI組和未發(fā)生SUI的對照組。

1.4尿動力學檢查 應用Dantec DUET Logic尿動力學儀進行尿動力學測定，按照世界尿控協會推薦的標準方法進行。自由尿流率測定記錄平均尿流率(Qave)和最大尿流率(Qmax)；膀胱壓力容積測定記錄膀胱順應性(C)；靜態(tài)尿道壓測定記錄最大尿道閉合壓(MUPP)。

1.5經盆底超聲檢查 應用GE Voluson E8超聲診斷儀，由2名經過培訓的?？瞥曈跋窨漆t(yī)師進行超聲檢查，配置四維容積凸陣探頭，探頭涂布無菌耦合劑，外覆蓋隔離套，其外再涂布無菌耦合劑?；颊呷⊙雠P截石位，排空膀胱，在會陰部尿道外口和陰道外口之間放置探頭，觀察靜息時二維正中矢狀面影像，包括尿道、膀胱頸、陰道、直腸結合部和恥骨聯合處等，觀察膀胱頸是否形成漏斗，測定靜息狀態(tài)至Valsalva動作狀態(tài)下的膀胱頸、近端尿道、膀胱后角等變化情況。在二維正中矢狀面超聲圖像上設置坐標軸，原點為恥骨聯合內下緣，經過原點的人體水平線為x軸，縱軸線為y軸，測量和計算靜息和Valsalva動作后的膀胱頸y軸位移、x軸位移、靜息狀態(tài)下膀胱角(尿道和膀胱后壁的夾角、α)、Valsalva動作后膀胱后角(β)、近端尿道旋轉度(γ)。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件行t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗及Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基本資料比較 發(fā)生SUI 50例(31.25%)，其中輕度39例(78.00%)，主要臨床表現為站立咳嗽、大笑等時會偶然發(fā)生少量尿液流出；中度9例(18.00%)，表現為體位變化或腹壓升高時尿失禁頻率增加，患者需佩戴尿墊；重度2例(4.00%)，表現為平臥體位變化、輕微活動時即發(fā)生尿失禁。50例經過M受體阻滯劑輔助藥物治療、提肛訓練、電刺激聯合生物反饋盆底肌訓練后癥狀均得到緩解。兩組BMI、合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、盆腔手術史、宮頸癌手術時間、孕次、合并尿路感染、尿動力學參數(Qave、Qmax、MUPP)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2老年宮頸癌患者術后SUI的Logistic回歸分析 以老年宮頸癌患者術后是否發(fā)生SUI作為因變量，將上述有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，賦值情況為年齡：<80歲=0，≥80歲=1；BMI：<23.9 kg/m2=1，23.9～28.0 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3；高血壓：否=0，是=1；糖尿病：否=0，是=1；慢性呼吸疾?。悍?0，是=1；盆腔手術史：否=0，是=1；尿路感染：否=0，是=1；孕次：<2次=1，2～4次=2，>4次=3；產次：<2次=1，≥2次=2；C：<2.26 ml/s =1，≥2.26 ml/s=0；Qave：<10 ml/s=0，≥10 ml/s=1；Qmax：<19 ml/s=0，≥19 ml/s=1；MUPP：<64 cmH2O=0，≥64 cmH2O=1。結果顯示，BMI、合并糖尿病、宮頸癌手術時間、孕次、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并尿路感染、MUPP均是宮頸癌手術患者術后SUI發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年宮頸癌患者術后SUI的Logistic回歸分析

2.3老年宮頸癌患者手術前后盆底超聲指標比較 手術前后會陰部盆底超聲檢查參數除膀胱頸x軸位移外，其余比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 老年宮頸癌患者手術前后盆地超聲指標比較

2.4兩組術后盆底超聲指標比較 SUI組靜息時可見23例(46.00%)有膀胱頸漏斗形成，對照組11例(10.00%)，SUI組膀胱頸漏斗形成率顯著高于對照組(χ2=26.622，P=0.000)，兩組術后超聲指標(膀胱頸y軸位移、α、β、γ)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，兩組術后膀胱頸x軸位移比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后盆底超聲指標比較

2.5盆底超聲檢查指標與SUI發(fā)生的Logistic回歸分析 以老年宮頸癌患者術后是否發(fā)生SUI作為因變量，將膀胱頸漏斗形成率(否=0，是=1)、膀胱頸y軸位移(<10 mm=0，≥10 mm =1)、α(<108°=0，≥108°=1)、β(<110°=0，≥110°=1)、γ(<30°=0，≥30°=1)作為自變量，結果顯示，膀胱頸y軸位移及膀胱頸漏斗形成率是宮頸癌術后患者SUI發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 盆底超聲檢查指標與SUI發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，且患者也越來越年輕化。早期宮頸癌多采用子宮切除手術治療，包括經陰道全子宮切除術和經腹全子宮切除術，手術治療效果顯著，在我國臨床應用極為廣泛，但同時手術也存在創(chuàng)傷較大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高的特點，其中盆底功能障礙就是宮頸癌手術患者常見的并發(fā)癥，增加了患者生活的不便和心理負擔，嚴重影響患者的生活質量。女性盆底結構包括盆膈、尿生殖膈、腹膜、尿生殖肌群淺層、盆內筋膜等，其尿控功能的正常發(fā)揮依賴于尿道括約肌的功能和尿道、膀胱頸及周圍支持結構功能的發(fā)揮，但當手術和其他原因導致盆底結構或功能受損或異常時，就會導致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，尤其以SUI最為常見〔8〕。宮頸癌患者行子宮切除術需要對子宮韌帶和周圍支撐組織進行離斷，此外還會引起神經血管、直腸、膀胱等器官功能和位置發(fā)生變化，進而對患者盆底結構和功能產生雙重破壞，使得盆腔器官脫垂、尿失禁等發(fā)生風險升高。研究報道，行子宮切除術的患者術后盆腔器官脫垂和尿失禁的發(fā)生率可達65%～85%〔9〕。目前，SUI的發(fā)生機制尚不完全清楚，研究認為SUI的發(fā)生與“盆底整體”和“吊床”學說理論涉及的機制有關，主要在于手術、分娩、外傷或其他因素損傷膀胱頸和(或)影響尿道括約肌的關閉壓、尿道黏膜封閉作用及尿路周圍支持結構的支撐作用，當腹內壓升高時，這種支撐作用不足以產生強大的對抗作用，導致膀胱頸移動度降低，位置降低，升高的腹內壓無法同等程度地傳遞至膀胱和尿道，從而導致SUI的發(fā)生〔10〕。

肥胖和便秘及合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病會導致患者術后長期腹壓增加，使膀胱、子宮、陰道前壁等結構下移，導致尿道無法有效關閉，此外長期盆底高壓不僅會使盆底肌肉、筋膜、神經等被持續(xù)牽拉處于無法松弛的緊張狀態(tài)，還會影響盆底局部血供，使上述組織彈性減小，發(fā)生營養(yǎng)不良和變性，最終致SUI。孕次與SUI的發(fā)生可能與陰道分娩損傷盆底神經肌肉或恥骨宮頸筋膜有關。合并糖尿病患者多存在泌尿系統(tǒng)感染，導致尿道括約肌功能障礙，加之腫瘤和子宮切除術會進一步損傷盆底支持結構從而導致SUI。MUPP反映了患者術后尿道閉合壓力大小，其水平能夠提示尿道括約肌功能和尿道黏膜萎縮情況，MUPP降低會導致SUI發(fā)生風險升高〔11～13〕。因此，針對存在上述高危因素的患者不僅應該關注腫瘤的治療，更要采取有針對性的預防和治療措施以減少術后SUI的發(fā)生，全面提高患者術后生活質量水平。

目前臨床常用的對宮頸癌子宮切除術后患者盆底功能評估的手段包括CT、磁共振及超聲等影像學方法，其中磁共振具有影像空間良好、對比分辨率高等優(yōu)點，但檢查時間較長，花費較高，且無法對患者盆腔功能進行動態(tài)觀察；CT的輻射性則不適用于此類患者。而超聲檢查所具有的無輻射、創(chuàng)傷小及可動態(tài)觀察等優(yōu)點使其臨床應用越來越廣泛。經會陰超聲檢查相比經腹部超聲檢查和經陰道超聲檢查在顯示盆底解剖方面的完整性和清晰性更高，而且還能實現動態(tài)測量盆底內組織器官的功能。研究指出，靜息和最大Valsalva下膀胱旋轉角、膀胱尿道角等能夠對尿道和膀胱頸在靜息和負壓升高時二者在尿道中的活動情況和位置進行觀察，因此筆者考慮經會因超聲檢查指標在評價老年宮頸癌子宮切除術后患者尿路功能方面可能具有重要作用〔14〕。本研究結果提示盆底超聲檢查有助于對患者術后SUI的發(fā)生風險進行評估，其中膀胱頸y軸位移及膀胱頸漏斗形成率的評估價值相比更高，這可能與SUI的發(fā)生機制有關。膀胱頸y軸位移通暢可反映膀胱尿道移動性，而膀胱尿道交界處或尿道的高活動性被認為是最直接的SUI發(fā)病因素，因此其最能反映SUI〔6〕。膀胱頸漏斗形成則直接提示患者尿道括約肌存在閉合系統(tǒng)功能異常，且屬于尿道括約肌功能障礙型，這有助于指導臨床治療決策〔15〕。

綜上，行子宮切除術治療的老年宮頸癌患者術后SUI的發(fā)生率較高，與BMI、合并糖尿病、宮頸癌手術時間、孕次、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、合并尿路感染、MUPP異常有關，此外經會陰盆底超聲檢查對患者盆底肌功能進行早期有效評估，對存在上述高危因素的患者進行盆底超聲檢查有助于在SUI癥狀出現前被檢出，這對于SUI的預測、診斷和臨床治療方式的選擇和指導具有重要意義。