王艷 游嵐嵐

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610500)

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性生命健康的惡性腫瘤，具有高發(fā)病率和死亡率〔1〕。乳腺癌的早期診斷和治療有助于較好地評(píng)估預(yù)后〔2〕。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)為臨床早期診斷乳腺癌提供科學(xué)的先進(jìn)技術(shù)〔3〕。超聲是乳腺普查的重要方法，乳腺癌評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查，但具有創(chuàng)傷性和滯后性。乳腺占位性病變的診斷已經(jīng)廣泛應(yīng)用常規(guī)超聲。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，自動(dòng)乳腺全容積成像系統(tǒng)和超聲造影微血管成像等影像學(xué)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于乳腺癌的早期診斷。超聲造影技術(shù)可以反映腫瘤內(nèi)微血管灌注狀態(tài)，使癌血管特征性突現(xiàn)。而造影后微血管成像功能的高分辨力高頻探頭技術(shù)有助于乳腺癌血管生成的研究。乳腺癌病灶內(nèi)的血管情況和癌癥分期具有相關(guān)性，針對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)前血管成像能夠反映腫瘤的血管生成、血流參數(shù)信息，有助于臨床預(yù)后和治療。自動(dòng)乳腺全容積成像系統(tǒng)可以提供圖像采集、圖像數(shù)據(jù)分析處理和診斷報(bào)告，能夠立體顯示乳房的組織結(jié)構(gòu)和病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于病灶的診斷和鑒別診斷。本研究采用乳腺超聲自動(dòng)容積成像聯(lián)合超聲造影微血管成像在乳腺病灶鑒別診斷及腫瘤TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2016年1月至2018年1月收治的64例乳腺腫塊患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診；②符合世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)；③單個(gè)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有進(jìn)行放療或化療；②合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦血管疾病、其他腫瘤疾病及免疫疾??；③多個(gè)病灶者。入院后均行超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像檢查。經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)，將患者分為乳腺癌組和良性腫塊組，其中乳腺癌組34例，年齡60～78歲，平均(68.32±2.35)歲，病灶最大徑0.8～5.5 mm，平均(2.0±0.3)mm，絕經(jīng)20例，未絕經(jīng)14例，病理分型：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例；良性腫塊組30例，年齡60～79歲，平均(68.86±2.16)歲，病灶最大徑0.7～5.5 mm，平均(2.1±0.4)mm，絕經(jīng)16例,未絕經(jīng)14例，均為纖維腺瘤。兩組年齡、病灶、絕經(jīng)情況、分期等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法 所有患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查(包括二維、彩色多普勒、頻譜多普勒超聲)，判斷病灶的二維聲像圖特征，獲得至少2幅相互垂直的常規(guī)二維圖像和某些特征性圖像，且標(biāo)記腫瘤位置，觀察病灶內(nèi)部回聲、后方回聲、形態(tài)、邊界，測(cè)量大小、縱橫比，了解血供情況等，重點(diǎn)記錄病灶的基線最長(zhǎng)徑。自動(dòng)乳腺全容積成像系統(tǒng)：探頭型號(hào)14L5BV，頻率5～14 MHz，患者仰臥將手臂置于頭上，露出檢查部位，在乳頭附近放入足量發(fā)熱耦合劑，采用多普勒超聲按一定順序進(jìn)行全方位縱橫和扇形切面掃查雙側(cè)乳房，觀測(cè)病變部位、大小、回聲和彩色多普勒血流狀況。對(duì)圖像進(jìn)行存檔，隨后開(kāi)啟自動(dòng)乳腺全容積超聲成像系統(tǒng)，用探頭對(duì)適當(dāng)部位進(jìn)行施壓保證緊貼乳腺表面，使患者感到舒適，掃描雙側(cè)乳腺的前后位、正位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位、上位與下位。將圖像序列上傳至ABVS圖像分析系統(tǒng)〔4〕。超聲造影微血管成像：采用Philips iUU22超聲檢查儀，L9-3寬頻線陣探頭，Sono Vue造影劑，PIH造影條件，機(jī)械指數(shù)定為0.06～0.08，單點(diǎn)聚焦于最深處，給患者靜脈彈丸式注射2.4 ml Sono Vue，然后啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察并存儲(chǔ)造影劑注射后3 min病灶動(dòng)態(tài)灌注過(guò)程圖像，采用QLAB分析軟件，啟動(dòng)MVI程序，監(jiān)測(cè)造影劑微泡在微血管中的顯像軌跡。本研究獲得的圖像采用盲法審閱，由2名進(jìn)行影像學(xué)檢查工作10年的高年資醫(yī)生進(jìn)行閱片，如果意見(jiàn)不統(tǒng)一，則另由1名高年資醫(yī)師參與閱片，3名醫(yī)師各自闡明診斷依據(jù)，使最終診斷結(jié)果達(dá)成一致。病理判斷：采用M-P病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1-2M0、T4N0-2M0、任何TN3M0；Ⅳ期：任何T任何NM1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。計(jì)算不同方式診斷結(jié)局的診斷效能并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)及95%可信區(qū)間、最佳診斷界點(diǎn)時(shí)的敏感度及特異度，并采用Z檢驗(yàn)比較不同診斷方式的AUC。不同評(píng)估手段與病理判斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1超聲造影微血管成像乳腺良惡性腫瘤血流檢出率比較 乳腺癌組造影后周邊血流、內(nèi)部血流檢出率明顯高于良性腫塊組(P<0.05)。見(jiàn)表1。乳腺癌組血管呈不均勻增強(qiáng)，粗細(xì)不勻，能見(jiàn)大量增粗?jǐn)U張和迂曲行走的血管深入病灶內(nèi)，構(gòu)成紊亂的血管網(wǎng)、血管團(tuán)。良性腫塊組呈均勻性增強(qiáng)，粗細(xì)均一，呈樹(shù)樁分支。見(jiàn)表2。

2.2超聲自動(dòng)容積成像診斷乳腺癌 乳腺癌組惡性病灶有15個(gè)ABVS邊界模糊不清，有高回聲環(huán)包繞腫塊，能見(jiàn)到索狀的中、低、高回聲向外放射狀延伸；良性病灶27個(gè)邊界清楚的ABVS冠狀切面，完整包膜，有低回聲，與周圍組織形成完整界面。

表1 兩組血流檢出率比較(n)

表2 兩組MVI造影特點(diǎn)比較(n)

2.3超聲自動(dòng)容積成像與超聲造影微血管成像診斷乳腺癌TNM分期與病理分期的符合率 34例乳腺癌組：TNM 0期4例，Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。超聲自動(dòng)容積成像TNM臨床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與病理符合率分別是50.00%、42.86%、50.00%、77.78%、75.00%；超聲造影微血管成像TNM臨床分期TNM 0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期與病理符合率分別是75.0%、85.70%、80.00%、88.89%、100.00%；超聲自動(dòng)容積成像與病理符合率是58.82%，超聲造影微血管成像與病理符合率是85.29%，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4超聲造影微血管成像及全容積超聲成像單獨(dú)、聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估的靈敏度、特異度比較 聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度、特異度顯著高于單獨(dú)的超聲造影微血管成像及全容積超聲成像診斷(P<0.05)。以病理學(xué)療效判斷為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合診斷的Kappa最高，病理判斷一致性最好。見(jiàn)表3。

表3 不同診斷方法診斷效能比較(%)

與聯(lián)合應(yīng)用比較：1)P<0.05

3 討 論

乳腺疾病屬于臨床常見(jiàn)疾病，乳腺癌如果及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)進(jìn)行治療，5年生存率會(huì)達(dá)到90%以上，所以及早發(fā)現(xiàn)、診斷乳腺病灶有助于臨床的有效治療。超聲診斷乳腺癌的方法主要包括二維灰階成像、彩色多普勒成像、超聲造影和三維超聲成像等。三維超聲可以對(duì)組織的各個(gè)斷面進(jìn)行重建，觀察組織多角度、多方位結(jié)構(gòu)，較二維超聲提供更多的診斷信息。常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確顯示病態(tài)，尤其是邊界模糊、形態(tài)對(duì)邊的病灶，易與乳腺癌混淆〔5〕。新型超聲造影和現(xiàn)代超聲技術(shù)可以實(shí)時(shí)觀察癌變過(guò)程中微血管生成的變化。而超聲造影MVI技術(shù)能夠強(qiáng)化血管輪廓，實(shí)時(shí)觀察微循環(huán)灌注狀態(tài)和微血管構(gòu)筑變化。

腫瘤是血管依賴性病變〔6〕。有研究顯示，良惡性腫瘤的微血管構(gòu)筑比較有差異，在原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移瘤也存在差異〔7〕。乳腺癌分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等誘導(dǎo)生成大量畸變血管，這些血管粗細(xì)不均，管徑粗大，分布不均勻，構(gòu)成血管網(wǎng)和血管團(tuán)。而良性乳腺腫瘤的血管增生，血管走行自然、均一。參與構(gòu)建腫瘤血管常有過(guò)量的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞〔8〕，導(dǎo)致血管扭曲和擴(kuò)張，造成血管結(jié)構(gòu)混亂。本文結(jié)果顯示造影后的紊亂血管網(wǎng)、不均勻增強(qiáng)在良惡性腫瘤間存在差異。有研究顯示超聲造影后顯示的血管形態(tài)可以鑒別乳腺良惡性腫瘤〔9〕。

血管生成異?？梢栽u(píng)價(jià)癌前病變惡變趨向，特異性差，與病理評(píng)估結(jié)果一致性尚可，僅含有少量微血管，而乳腺發(fā)生不同程度增生，繼而發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)數(shù)量和形態(tài)改變，聲像圖較復(fù)雜，采用常規(guī)超聲診斷，難以準(zhǔn)確顯示病變形態(tài)，因此導(dǎo)致評(píng)估的假陽(yáng)性升高，一致性降低。超聲自動(dòng)容積成像可以自動(dòng)掃描乳房部位，動(dòng)態(tài)、全面存儲(chǔ)連續(xù)的超聲圖像，通過(guò)同一乳腺的管狀切面和多切面的成像模式顯示不同增敏間圖像的細(xì)微差異。超聲自動(dòng)容積成像可以提供乳腺解剖學(xué)全貌和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，顯示乳腺導(dǎo)管附近的小葉和周圍組織，有研究顯示冠狀切面很少出現(xiàn)在良性病灶中，對(duì)于診斷乳腺癌有較高特異性〔10〕。

超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像均是乳腺癌診斷的有效手段，評(píng)估的敏感性較高，但特異度和Kappa值均較低，因此，聯(lián)合多種手段診斷，以提高乳腺癌的準(zhǔn)確性很有必要。本研究將超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像聯(lián)合診斷，其中任何一個(gè)判斷為陽(yáng)性，即將該患者歸為乳腺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度顯著高于單獨(dú)的超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像診斷，且以病理學(xué)療效判斷為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合診斷的Kappa最高，判斷一致性最好。這是因?yàn)樽詣?dòng)容積成像和超聲造影微血管成像判斷乳腺癌，均有部分原因?qū)е侣┡?，?dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而二者的聯(lián)合應(yīng)用，降低了漏判概率，從而提高了靈敏度。

總之，超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像能準(zhǔn)確客觀地反映乳腺癌，提供乳腺癌血管生成水平和病灶的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)乳腺癌臨床診斷具有一定的參考意義。超聲自動(dòng)容積成像和超聲造影微血管成像均是乳腺癌診斷評(píng)估的有效手段，聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度和病理結(jié)果的一致性最好。