劉杰 趙施竹

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

隱匿性腦梗死(CBI) 和腦白質(zhì)疏松癥(WMG)被稱為 “沉寂性” 腦血管病，但具有重要的臨床后果。CBI與增加2～4倍缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是獨(dú)立的血管危險(xiǎn)因素，癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍〔1～4〕。CBI和WMG可以直接破壞功能網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致認(rèn)知障礙和其他功能異?！?〕。同樣，WMG與增加缺血性腦卒中相關(guān)，腦卒中后預(yù)后惡化，加重癡呆，增加死亡率〔6～10〕。老年人中WMG發(fā)生率超過95%，而且據(jù)估計(jì)CBI在50歲以上人群中約占20%〔2，7〕。雖然美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)發(fā)表聲明強(qiáng)調(diào)這些情況的重要性，需要進(jìn)一步研究來指導(dǎo)這些疾病管理，但最佳預(yù)防策略尚未形成〔11〕。高血壓與CBI和WMG及臨床缺血性腦卒中相關(guān)〔2，12～14〕。第一次和第二次腦卒中預(yù)防指南都側(cè)重于收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的絕對(duì)降低，但有研究表明，非常積極的血壓降低，可能導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加〔15〕。先前研究表明，血壓和心率(HR)變異性與缺血性腦卒中相關(guān)，但這些關(guān)系不一致，依賴于測(cè)量的時(shí)間周期〔16～18 〕。尚不清楚各次血壓和HR測(cè)量與CBI增加風(fēng)險(xiǎn)或WMG預(yù)后的關(guān)系。本研究利用兩次磁共振成像(MRI,間隔約5年)評(píng)價(jià)各次心血管檢查(包括平均SBP、DBP、HR及變異性)〔19，20〕與CBI的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用前瞻隊(duì)列研究方法，入選2008年1月至2016年12月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院老年無腦卒中病史患者878例(初步分析)，敏感分析1 844例，基礎(chǔ)資料見表1。其中878例患者中683例完成兩次MRI掃描，初次掃描無腦梗死，101例(15%)發(fā)生CBI。793例腦白質(zhì)等級(jí)測(cè)量(WMG，10分值評(píng)分)顯示215(27%)有WMG加重。

表1 研究對(duì)象基礎(chǔ)特征

1.2研究方法 所有研究對(duì)象知情同意。自研究日起，所有研究對(duì)象每月接受一次門診診查，包括測(cè)量血壓和HR。對(duì)于入選對(duì)象進(jìn)行兩次MRI掃描(間隔至少1年)，根據(jù)掃描結(jié)果評(píng)價(jià)CBI和WMG等級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1初步分析 平均SBP與增加CBI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.001)，平均DBP與增加WMG加重的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.001)。正向HR趨勢(shì)與增加CBI風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。探索分析中，平均脈壓(PP)與增加CBI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，平均動(dòng)脈壓(MAP)與增加CBI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，與加重WMG相關(guān)(P<0.001)。見表2，表3。

2.3二次分析 平均SBP和增加CBI發(fā)生頻數(shù)之間存在顯著相關(guān)性(β=0.06，95%CI0.02～0.10，P=0.002)，平均DBP和更高等級(jí)的WMG之間存在顯著相關(guān)性(β=0.13，95%CI0.07～0.19，P<0.001) 正向HR趨勢(shì)和增加CBI頻數(shù)之間存在一定相關(guān)性 (β=0.18，95%CI0.01～0.34，P=0.03)。

2.4敏感分析 平均SBP和增加CBI頻數(shù)相關(guān)(P<0.001)，平均DBP和惡化WMG相關(guān)(P<0.001) 。平均 DBP與增加CBI頻數(shù)相關(guān)(P<0.001)，見表4。

表2 SBP、DBP和HR與CBI和WMG的關(guān)系

表3 PP和平均MAP與CBI和WMG的關(guān)系

表4 敏感性分析結(jié)果

2.5降壓治療 應(yīng)用降壓藥分層，證實(shí)DBP與WMG惡化有關(guān)(RR=1.49，95%CI1.23～1.79，P<0.001)。SBP和增加CBI風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.24，95%CI1.06～1.44，P=0.007)。

3 討 論

本研究顯示，升高平均SBP與增加CBI發(fā)生率相關(guān)，同時(shí)升高的平均DBP與加重WMG發(fā)生率相關(guān)，與先前文獻(xiàn)結(jié)果一致〔19～21〕。且經(jīng)調(diào)整血管危險(xiǎn)因素和降壓藥物后二次分析和敏感性分析仍然存在，提示對(duì)于老年人應(yīng)嚴(yán)格調(diào)控血壓，對(duì)于腦卒中預(yù)防有重要臨床意義。對(duì)于無腦卒中病史的老年人，本研究提示CBI和惡化WMG可以采取針對(duì)性治療控制SBP和DBP。

本文經(jīng)過一系列分析，穩(wěn)態(tài)血流測(cè)量(DBP和MAP)與惡化WMG相關(guān)。同時(shí)提示脈沖式血流(SBP和PP)測(cè)量與CBI發(fā)生相關(guān)，雖然MAP亦與CBI有關(guān)，但與DBP相比其程度遠(yuǎn)不如PP。先前的研究報(bào)道不同形式的高血壓在CBI和WMG病理生理學(xué)的作用不同〔22～27〕。更一致的發(fā)現(xiàn)是穩(wěn)態(tài)血流測(cè)定與WMG的關(guān)系：推測(cè)白質(zhì)疏松的發(fā)生是多種病理生理學(xué)機(jī)制，研究強(qiáng)調(diào)DBP可能具有關(guān)鍵改建作用，其理論之一是外周動(dòng)脈僵硬度(以肱動(dòng)脈DBP增高作為頸動(dòng)脈DBP的代表) 與增加主動(dòng)脈的脈沖性相聯(lián)可能增強(qiáng)主動(dòng)脈搏效應(yīng)對(duì)腦小血管的傳遞，導(dǎo)致內(nèi)皮剪切應(yīng)力增加和功能障礙〔23〕。舒張期高血壓可能與增加外周動(dòng)脈僵硬度和降低頸動(dòng)脈血流速度相對(duì)應(yīng)，結(jié)果是降低腦小血管的血流和局部低灌注，是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立因素〔24〕。脈沖式血流的外周測(cè)量，其假設(shè)是推測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的晚期發(fā)展可能伴隨外周血管的脈搏壓力增加而發(fā)生〔28〕。研究提示可能會(huì)對(duì)CBI發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化病理學(xué)有影響。本研究發(fā)現(xiàn)正向HR趨勢(shì)和CBI發(fā)生有關(guān)。HR能否導(dǎo)致血管性腦損傷研究尚少。 這種關(guān)聯(lián)可能反映下游或?qū)ρ苌飳W(xué)中其他更直接導(dǎo)致CBI風(fēng)險(xiǎn)增加變化的補(bǔ)償性反應(yīng)。

本研究顯示，SBP和DBP變異性和趨勢(shì)、HR平均值和變異性與CBI或加重WMG的關(guān)系不一致。而HR平均值及每次診查變異與死亡率有關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)這些測(cè)定結(jié)果和影像學(xué)確定的血管性腦損傷之間關(guān)系不一致〔29，30〕。SBP或DBP變異性和CBI之間缺乏關(guān)聯(lián)值得重視，可能提示CBI和臨床定義缺血性腦卒中之間與血壓變異性具有不同的關(guān)系〔17～19〕。本研究評(píng)價(jià)降壓藥物治療的影響，初步分析發(fā)現(xiàn)主要暴露變量與CBI事件和惡化WMG之間的關(guān)聯(lián)在未使用降壓藥物者中似乎持續(xù)存在。本研究中由于樣本量的關(guān)系，藥物使用者劑量和用藥時(shí)間方面收集信息存在困難。因此，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

總之，CBI、WMG和臨床定義的缺血性腦卒中的病理生理機(jī)制不同，有必要重新評(píng)估控制收縮期和舒張期高血壓的益處和風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡。另外，需要進(jìn)一步證實(shí)臨床試驗(yàn)可以更好地確定降壓藥物對(duì)血壓和HR對(duì)CBI和惡化WMG風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。