丁玲巖 劉艷 張偉偉 曹俊強(qiáng) 李秀征

(1濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

心率減速力(DC)檢測是一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)〔1〕，通過分析24 h心率的整體趨向性，并測定其減速能力，從而實現(xiàn)對迷走神經(jīng)作用強(qiáng)度的單獨(dú)和定量分析，進(jìn)一步預(yù)警和干預(yù)心臟猝死高?；颊?。DC已成為近年來的研究熱點。根據(jù)DC計算的猝死危險分層已成為評估急性心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)〔2～4〕急性ST段抬高型心肌梗死患者的DC值明顯降低，提示冠脈急性閉塞導(dǎo)致急性心肌缺血造成自主神經(jīng)特別是迷走神經(jīng)功能的損傷。有研究提示〔2〕DC可以反映冠心病患者的病情嚴(yán)重程度，病情越嚴(yán)重，迷走神經(jīng)的保護(hù)作用越低，猝死風(fēng)險越高。急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)作為急性心肌梗死的一種類型之一，也存在著急性心肌缺血導(dǎo)致的迷走神經(jīng)的功能的損傷。本研究旨在探討NSTEMI患者DC的變化及其與冠狀動脈病變范圍、嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1基本資料 選擇2018年1～12月在濱州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，根據(jù)2012 年中國急性心肌梗死診斷和治療指南，經(jīng)床旁心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、超聲心動圖及冠脈造影檢查確診的NSTEMI患者113例為NSTEMI組；入選時間：急性心肌梗死發(fā)生后10 d內(nèi)。其中男 76例，女37例；平均年齡(63.10±10.62)歲。 選擇同期在濱州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影檢查排除冠心病的57例作為對照組，其中男38例，女 19例；平均年齡(61.7±11.67)歲，兩組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨時或永久起搏器植入患者；(2)持續(xù)性心房顫動、心房撲動；(3)房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征；(4)長期接受β受體阻滯劑治療者；(5)合并甲狀腺疾病或嚴(yán)重肝腎功能損害等。患者均知情同意。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行化驗檢查及治療，1 w內(nèi)行24 h動態(tài)心電圖及冠狀動脈造影檢查。

1.2方法

1.2.1DC的檢測與計算 對入組患者行24 h動態(tài)心電圖檢查，采用杭州百慧公司12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀，記錄完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)(版本號Version 1.4.2.1.25663)，人工去除干擾及偽差，應(yīng)用心電分析系統(tǒng)計算DC的軟件，計算機(jī)自動分析DC值。DC的分析方法：確定心率段數(shù)值為20個周期，入選比前1個心動周期延長者的減速點為中心點，采用DC數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行位相整序信號平均技術(shù)處理。經(jīng)位相整序后計算對應(yīng)周期的平均值，X(0)：中心點RR值；X(1)：中心點右側(cè)第1個心動周期；X(-1)：中心點左側(cè)第1個心動周期；X(-2)：中心點左側(cè)第2個心動周期，以上數(shù)據(jù)均為平均值。DC計算公式=〔X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)〕×1/4。 DC值的判定：根據(jù)Bauer等〔1〕的研究，進(jìn)行DC的危險分層：(1)DC值>4.5 ms，低危，提示迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常。(2)DC值2.6～4.5 ms，中危，提示迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力降低。(3)DC值≤2.5 ms，高危，提示迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力明顯降低。

1.2.2冠狀動脈造影結(jié)果評價 兩組患者均進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，確定冠脈狹窄支數(shù)及程度。冠狀動脈病變支數(shù)的計算：根據(jù)冠狀動脈各分支(左主干、前降支、回旋支、右冠脈)血管管腔狹窄是否>50%，確定為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支冠脈血管病變。并確定冠狀動脈分支血管各權(quán)重系數(shù)，分別是左主干(LM)病變×5；左前降支(LAD)病變：近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；對角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支(LCX)病變：近段×2.5，鈍緣支×1，遠(yuǎn)段×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈(RCA)病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1；冠狀動脈狹窄程度的判斷根據(jù)GENSINI評分〔5〕進(jìn)行，管腔狹窄程度<25%計為1分，管腔狹窄程度25%～49%計為2 分，狹窄程度50%～74%計為 4 分，狹窄程度75%～89%計為 8 分，狹窄程度90%～98%計為16分，狹窄程度99%～100%計為 32 分。計算每處冠狀動脈的狹窄程度評分與該冠狀動脈病變部位的權(quán)重系數(shù)乘積，得出該冠狀動脈病變血管的評分，各冠狀動脈病變血管評分之和即為該患者的總評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 與對照組相比，NSTEMI組吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NSTEMI組高血壓、糖尿病患病率均較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 NSTEMI組的同型半胱氨酸水平、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、平均心率較對照組顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 相比對照組，NSTEMI組的DC值明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與NSTEMI組臨床資料、DC比較

2.2NSTEMI組DC值與冠脈病變支數(shù)、Gensini評分的相關(guān)性分析 NSTEMI組DC值與冠狀動脈病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.197，P<0.01)；與Gensini 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.278，P<0.01)。

2.3不同DC值組的冠狀動脈病變支數(shù)與病變程度比較 DC>4.5 ms組冠脈病變支數(shù)及Gensini評分均小于DC≤4.5 ms組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 NSTEMI不同DC值范圍冠狀動脈病變支數(shù)與程度比較

2.4不同病變支數(shù)組DC值、Gensini評分比較 冠狀動脈單支病變和雙支病變、3支病變組的DC值均明顯低于對照組，Gensini評分及平均心率均顯著高于對照組(P<0.05)。冠狀動脈雙支病變組DC值較單支病變組減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三支病變組DC值較單支病變組顯著減小(P<0.05)；冠狀動脈雙支病變組Gensini評分較單支病變組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三支病變組Gensini評分及平均心率較單支病變組顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 NSTEMI不同病變支數(shù)組DC值、Gensini評分比較

與對照組相比較：1)P<0.05；與單支病變組相比較：2)P<0.05

3 討 論

目前我國60歲以上老年人冠心病的發(fā)病率據(jù)各種心血管疾病之首，NSTEMI作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種嚴(yán)重類型，容易發(fā)生如致命性室性心律失常、心臟性猝死等心血管不良事件。因此早期對NSTEMI患者進(jìn)行危險分層，并進(jìn)行干預(yù)治療，可以顯著改善患者預(yù)后。相關(guān)研究表明急性冠脈綜合征患者包括行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后患者發(fā)生心臟不良事件的危險與迷走神經(jīng)功能受到抑制相關(guān)〔6～8〕。老年冠心病患者迷走神經(jīng)功能受到強(qiáng)烈抑制，對心臟的保護(hù)作用減弱，是發(fā)生致命性室性心律失常更重要的因素，而不僅是交感神經(jīng)的“交感風(fēng)暴”〔9，10〕。迷走神經(jīng)對心臟的作用除了減慢傳導(dǎo)、減慢心率外，這種心臟保護(hù)作用已被臨床研究〔11〕所證實。目前檢測自主神經(jīng)功能的指標(biāo)心率變異性(HRV)、竇性心率震蕩(HRT) 等多為對交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)作用的綜合評價，其臨床應(yīng)用存在一定的局限性〔12〕。 DC是近年發(fā)現(xiàn)的一種檢測自主神經(jīng)張力的新的心電學(xué)指標(biāo)。DC反映自主神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)對心臟的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，DC減小時，說明迷走神經(jīng)對心臟的保護(hù)作用減弱，易發(fā)生心臟惡性事件。

老年NSTEMI患者是心臟性猝死的高危人群，由于冠脈缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生急性缺血、缺氧，造成心電活動不穩(wěn)定，易導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生。Lewek等〔13〕研究認(rèn)為DC值異常更多見于老年女性和老年高血壓患者，通過分析部分ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后的24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，DC值與患者HRT斜率、平均心率及HRV均相關(guān)，提示 DC值的改變與急性心肌梗死患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)。心肌缺血使DC值減小的可能原因有：(1) NSTEMI早期心臟自主神經(jīng)即發(fā)生損傷，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能減退、交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)。(2)心肌缺血造成迷走神經(jīng)感受器的損傷，并影響其遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致迷走神經(jīng)功能下降、交感/迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)平衡失調(diào)。曾春芳等〔14〕研究冠心病患者DC變化特點發(fā)現(xiàn)，冠心病患者DC值與冠狀動脈病變程度呈負(fù)相關(guān)。 何磊等〔15〕對109例不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者DC的特點進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)UAP患者DC值與冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分均呈負(fù)相關(guān)，這與本文研究結(jié)果一致。提示DC值與NSTEMI患者的冠狀動脈嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，DC 值越低，冠狀動脈病變范圍越廣、狹窄程度越嚴(yán)重，猝死風(fēng)險越高。DC>4.5 ms組 Gensini評分小于DC≤4.5 ms組，說明DC值越小，冠狀動脈狹窄程度越重。因此DC可能成為反映NSTEMI患者心肌缺血嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。 DC檢測方法安全易行，可以定量分析，特異性和敏感性高，穩(wěn)定性好，同時DC危險分層在急性心肌梗死猝死高危人群篩查中具有較強(qiáng)的實用價值。但本研究樣本量較小，DC還可以受周圍環(huán)境、運(yùn)動、年齡、晝夜和性別等因素的影響〔16〕。如進(jìn)一步明確DC對NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值，還需大規(guī)模多中心研究的進(jìn)一步開展與證實。