朱 競,劉遠成 ,唐 昆,彭西蘭,呂文輝,劉 洋

1.合肥市濱湖醫(yī)院(合肥 230001);2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)

盆底失弛緩型便秘(Unrelaxed pelvic floor syndrome，UPFS)，是指盆底肌群在排便時舒縮功能失調(diào)，不能正常排便，排便困難的一種病證，表現(xiàn)為靜息時盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。其發(fā)病主要與個人飲食生活、排便習(xí)慣、情緒緊張、神經(jīng)反射異常以及外傷等因素有關(guān)。根據(jù)2016年頒布的“羅馬Ⅳ-功能性胃腸病/腸、腦互動異?！盵2]中所述，盆底失弛緩型便秘屬于功能性排便障礙。對功能型排便障礙再分型，其則屬于不協(xié)調(diào)性排便范疇。近年來，隨著便秘發(fā)病率的不斷攀升，其發(fā)病率約占功能性便秘的一半左右，屬于中重度的出口梗阻型便秘[3-4]，對患者生活質(zhì)量造成較大的影響。目前，國內(nèi)外對盆底失弛緩型便秘尚無統(tǒng)一的治療標準和便捷可靠的治療方法。本研究嘗試以針刺治療和生物反饋治療相結(jié)合治療該病，取得較為滿意的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 選取60例于2016年6月至2019年6月接受治療并契合納入標準的患者，隨機數(shù)字表法分組：治療組30例，男13例，女17例，年齡39～61歲，平均(50.10±5.96)歲，病程1～8年；對照組30例，男12例，女18例，年齡42～61歲，平均(51.87±5.62)歲，病程0.5個月至8.5年。兩組患者在性別、年齡以及病程長短方面均無明顯差異(P>0.05)。

診斷標準：①診斷符合慢性功能性便秘評價標準(參照2016年國際功能性胃腸疾病—羅馬Ⅳ標準)[2]；②癥狀表現(xiàn)為較為典型盆底失弛緩型便秘，如因盆底肌群紊亂所引發(fā)的排便費力感、不盡感及便意減少等癥；③肛門指檢表現(xiàn)為肛管內(nèi)緊張度明顯增高，肛管括約肌異常收縮；④肛管測壓顯示排便時盆底肌矛盾運動，或伴有直腸感覺功能降低；⑤經(jīng)?？戚o助檢查，排除結(jié)直腸、肛門發(fā)育畸形及其他形器質(zhì)性疾病，如結(jié)腸鏡檢查、排糞造影等。

病例納入標準：①診斷符合盆底失弛緩型便秘者；②年齡不小于18歲的患者；③治療時間大于1個療程者。排除標準：①年齡小于18歲者；②治療療程較短，不足兩個療程者；③有嚴重精神疾患或不遵醫(yī)囑的患者；④有嚴重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾患者；⑤有長期吸毒史。

2 治療方法

2.1 治療組：采用生物反饋結(jié)合針灸治療。生物反饋治療：生物反饋(儀器選自南京偉思公司研制)操作方法：采用肌電觸發(fā)電刺激方案+經(jīng)典Kegel模板放松訓(xùn)練方案。時間安排：5次/周，30 min/次，持續(xù)治療兩周為一療程，共計10次。①肌電觸發(fā)電刺激方案：采用urge01+模式，刺激量的強度以患者感覺舒適為宜，收縮/放松(10 s/10 s)交替進行，持續(xù)治療15分鐘。②kegel模板訓(xùn)練：囑患者按照模板進行收縮、放松訓(xùn)練，調(diào)整盆底肌肉協(xié)調(diào)性。

針灸治療(針具選擇：3寸、1.5寸號云龍牌針灸針)：天樞穴、大腸俞兩穴予以3寸針直刺2～2.5寸，施平補平瀉手法；予以補法1.5寸直刺氣海穴、腎俞及脾俞；上巨虛、平補平瀉法1～1.5寸直刺足三里；中髎、下髎穴采用3寸刺入骶后孔約2.5寸，予手法強刺激，令針感放射至直腸肛門處；神道及百會兩穴給予小幅度、低頻率、均勻捻轉(zhuǎn)提插，讓患者得到舒適、柔和并且持久的針刺感。以上各穴留針20 min/次，1次/d。生物反饋治療與針灸治療同步進行，10次/療程，連續(xù)治療兩個療程。

2.2 對照組：僅采用生物反饋治療，治療方法同治療組生物反饋治療。

3 觀察指標及療效標準

3.1 根據(jù)便秘癥狀嚴重程度評分量表(Cleveland constipation score，CCS)[5]。其中包含每次排便時間、排便間隔時間、排便費力感、肛門墜脹感及排便不盡感等常見便秘癥狀。療效指標參考文獻評價[6]，將癥狀總積分變化計算有效率作為主要療效指標:有效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%；療效好：有效率≥75%；療效較好：50%≤有效率<75%；療效一般：25%≤有效率<50%；而有效率小于25%視為無效?？傮w有效率 =總有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 直腸肛管壓力測定：包括肛門括約肌靜息壓、肛管括約肌最大收縮壓、直腸排便閾值、直腸最大耐受閾值。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 IBM SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；兩組診療后療效對比，運用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 見表1。同時接受生物反饋和針灸治療的患者總體有效率顯著高于單純采用生物反饋組(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后各臨床癥狀積分對比 見表2。分別比較兩組療程前后的癥狀積分，治療前兩組患者便秘評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。除對照組便秘間隔時間積分治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余總積分及各癥狀評分均明顯低于治療前(P<0.05)；兩組比較，治療組總積分及各癥狀評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后便秘癥狀評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后兩組肛管測壓數(shù)值比較 見表3。兩組治療前各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者組間治療后與治療前對比分析，兩組患者在直腸肛門測壓各數(shù)值均有明顯改善(P<0.05)；兩組比較，治療組的各項數(shù)值在療程后改善更為顯著(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

盆底失弛緩型便秘是肛腸科常見的頑固性疾病之一。近年來本病的發(fā)病率有上升趨勢，這可能和人們飲食精細化及生活節(jié)奏的加快有關(guān)。盆底失弛緩便秘如未能及時正規(guī)治療，除可增加痔瘡等其他肛腸疾病的發(fā)病率、導(dǎo)致胃腸神經(jīng)功能的紊亂，也會增加結(jié)直腸腫瘤以及心、腦血管疾病的發(fā)生的風(fēng)險。盆底失弛緩型便秘患者因盆底神經(jīng)發(fā)生異常改變而使盆底肌群的協(xié)調(diào)性下降，但在疾病初期多數(shù)患者由于病情較輕一般無明顯癥狀，或可以通過排便時用力努掙、延長排便時間以及手助排便等方法來克服由于盆底肌群運動不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的排便阻力。初期病情較輕的患者一般無明顯癥狀，也可通過用力排便、延長排便時間等方法來克服盆底肌群的不協(xié)調(diào)運動形成的排便阻力；但長此以往，盆底肌長期失代償，肌群運動方式逐漸發(fā)生改變，排便阻力逐漸增大，最終導(dǎo)致便秘癥狀加重。另外如長期使用開塞露或口服蒽醌類藥物可使肛門機械性損傷或形成結(jié)腸黑變病，從而進一步損傷直腸神經(jīng)與黏膜，直腸肛管感覺功能降低，使排便弛緩反射異常，形成嚴重便秘。

生物反饋療法是將精神生理學(xué)、心理學(xué)與物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合，運用專業(yè)儀器捕捉人體內(nèi)生物電信息，并將其特殊處理，轉(zhuǎn)化并釋放為視覺及聽覺信號，患者則可以根據(jù)儀器反映出來的盆底肌群異常排便狀態(tài)和異常肌電表現(xiàn)，更加直觀的了解正確排便動作及神經(jīng)反射，也更容易及時糾正錯誤排便方式。通過長期的訓(xùn)練，重新形成良好的神經(jīng)反射及排便動作，從而完成順利排便的目標。生物反饋是目前治療功能性便秘的優(yōu)先選擇[7]。國外相關(guān)機構(gòu)研究曾報道，生物反饋治療慢性便秘的有效率可達62.4%～92%[8]；在國內(nèi)，治療該型便秘的平均有效率可達71%[9]。本研究中，對照組使用生物反饋治療盆底失弛緩型便秘有效率達到70%，治療后較治療前癥狀積分、肛管測壓數(shù)值有明顯改善，則證明了生物反饋治療盆底失弛緩型便秘確有療效。但因生物反饋治療該病還需涉及到心理學(xué)、人體行為學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)學(xué)等科學(xué)，其療效也存在著一定局限性。

便秘病位在大腸，與各個臟腑功能均有密切關(guān)系。有研究表明，女性及老年便秘患者以陽虛、氣虛為主，男性患者以濕熱為主[10]，總體來說屬本虛標實，虛多實少為主[11]，屬虛實夾雜之證，故治療應(yīng)標本兼治，調(diào)補兼施。本研究在中醫(yī)學(xué)的基本理論的指導(dǎo)下，采用針刺療法治療盆底失弛緩型便秘。將大腸俞與天樞穴相配伍，大腸俞為之背俞穴，天樞為之募穴，符合募俞相伍的原則，具有調(diào)暢大腸之氣機、通調(diào)臟腑臟腑功能。便秘多屬于氣虛，氣機不暢則大便不通，故予針刺氣海穴、腎俞、脾俞、上巨虛、足三里等穴益氣補脾、調(diào)理中焦、疏利下焦氣機。其中上巨虛、足三里調(diào)理脾胃，補中益氣，為臨床針刺治療盆底失弛緩便秘的核心穴位[12]。中髎、下髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，與直腸、魄門相近，符合近部取穴的原則，擅長通調(diào)水液代謝、行氣和血，氣血得暢則疾病自除?，F(xiàn)代解剖學(xué)認為，中髎、下髎穴兩穴位于骶后孔，其是骶神經(jīng)傳入及傳出纖維之地，毫針刺入骶后孔以刺激骶神經(jīng)，在較為復(fù)雜的神經(jīng)聯(lián)系作用下，對盆底器官及組織產(chǎn)生較高效而廣泛的神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)作用。另外，中髎、下髎與盆神經(jīng)傳入排便中樞(骶2～骶4)位置最近，當針刺上述兩腧穴時能使盆底肌肉作有節(jié)律的收縮-舒張運動，調(diào)整盆底肌群的排便反射達到治療盆底失弛緩的目的[13]。此外，長期便秘患者常伴隨精神緊繃、焦慮不安等嚴重的心理壓力，在治療時輔以針刺百會及神道兩穴，助安神以緩患者心理負擔(dān)，情志暢則有益于大便通，能更好的發(fā)揮生物反饋的療效。

現(xiàn)代臨床認為盆底失弛緩綜合征的發(fā)生和乙酰膽堿異常以及反饋環(huán)路失調(diào)存在關(guān)聯(lián)，所以對病情進行診斷的時候，主要方法包括盆底肌電圖和肛管直腸測壓，以及排便造影[14]。直腸肛管測壓作為一種非侵入性、客觀的檢測手段，可以有效的檢測肛管直腸的運動和感覺功能，是研究直腸肛管生理功能和指導(dǎo)大腸肛門疾病診治的重要手段，特別是在盆底失弛緩的機制及治療方面有著獨特的優(yōu)勢，故而使其在盆底失弛緩診治中有著廣泛應(yīng)用。直腸肛管測壓可以通過檢測直腸肛管的多種指標，客觀地評價肛門直腸的功能[15]。

綜上所述,單純采用生物反饋及其聯(lián)合針灸治療兩種方法均能有效治療盆底失弛緩型便秘。但是，兩種治療結(jié)果也存在著明顯的差異，治療組在治療盆底失弛緩便秘的有效率，改善便秘癥狀評分以及肛管壓力等方面均優(yōu)于對照組，說明現(xiàn)代生物反饋與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合，兩者相輔相成，治療盆底失弛緩便秘效果更佳。本研究亦有不足之處，因病例數(shù)較少，且目前僅為初步的臨床療效分析，尚需進行更深一步研究。另外是否可以加入中藥內(nèi)服、穴位敷貼、艾灸等中醫(yī)綜合治療來進一步提高盆底失弛緩便秘的療效，在以后的研究中，我們將帶著以上問題制定下一步研究計劃，繼續(xù)探索盆底失弛緩型便秘更精細化的治療方案。