高建清，雷艷容，陳紅蓓

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都 610072)

肺癌是發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，因疾病早期無特殊癥狀，不少患者在發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，臨床治療以減輕癥狀、延長生存時間、提高患者生命質(zhì)量為主[1]。疼痛是晚期肺癌最主要的表現(xiàn)之一，其發(fā)生與癌癥自身壓迫、浸潤轉(zhuǎn)移、放化療、癌癥相關(guān)并發(fā)癥及社會心理因素有關(guān)，臨床治療以世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的三階梯止痛為主，其中中重度癌痛以阿片類藥物控制為主[2]。盡管多數(shù)癌痛患者能從三階梯療法中受益，但仍有20%左右晚期癌痛患者因各種原因疼痛控制不佳，部分患者存在明顯藥物副反應(yīng)，且不少患者出現(xiàn)阿片類藥物耐受或成癮[3]。中醫(yī)對疼痛控制有悠長歷史及寶貴經(jīng)驗，且方式多樣，包括中藥湯劑或丸劑內(nèi)治以及外敷、熏蒸、針灸等外治，尤其是中醫(yī)外治，被認為療效確切、適用范圍廣且不良反應(yīng)小[4]。本研究將中藥外敷痛點及腧穴配合針刺用于晚期肺癌疼痛控制中，取得了較好的干預(yù)效果。

資料與方法

1 一般資料 研究選取2017年3月至2019年3月本院收治的106例晚期肺癌患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組、對照組各53例，觀察組男35例，女18例，年齡41～75歲，平均(57.82±7.35)歲，體重指數(shù)(BMI)19.9～27.8 kg/m2，平均(23.15±3.06)kg/m2，病理類型：非小細胞肺癌45例，小細胞肺癌8例，TNM分期：ⅢB期34例，Ⅳ期19例，疼痛類型：軀體痛29例，內(nèi)臟痛16例，神經(jīng)痛8例，入組時疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評分4～10分，平均(7.48±1.62)分；對照組男31例，女22例，年齡38～74歲，平均(56.15±8.06)歲，BMI 19.1～28.4 kg/m2，平均(23.62±3.84)kg/m2，病理類型：非小細胞肺癌43例，小細胞肺癌10例，TNM分期：ⅢB期37例，Ⅳ期16例，疼痛類型：軀體痛24例，內(nèi)臟痛19例，神經(jīng)痛10例，入組時疼痛NRS評分4～10分，平均(7.16±1.78)分；兩組性別、年齡、病理類型、TNM分期、疼痛類型、疼痛NRS評分比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像檢查、病理穿刺明確診斷晚期肺癌；②預(yù)期生存時間≥6個月；③經(jīng)醫(yī)師確定存在癌性疼痛，且NRS評分≥4分；④中醫(yī)辨證痰瘀互結(jié)、血瘀阻絡(luò)證[5]；⑤意識清楚、認知正常；⑥能配合相關(guān)問卷填寫，簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在風(fēng)濕、肌肉關(guān)節(jié)損傷等與腫瘤無關(guān)的疼痛；②合并心、肝、腎等嚴重臟器功能不全；③有酒精、阿片類藥物過敏史或濫用史；④預(yù)期生存時間不足6個月；⑤精神認知異常；⑥對治療藥物過敏；⑦對中醫(yī)治療反感或排斥；⑧無法取得研究配合。

2 治療方法 兩組患者均有規(guī)范三階梯止痛方案，給予鹽酸羥考酮緩釋片(國藥準(zhǔn)字：J20110016，規(guī)格10 mg)吞服，每12 h給藥1次，每次10～30 mg，根據(jù)患者疼痛NRS評分而定(一般4～6分者，起始量為10 mg/次，7～10分者，起始量為20 mg/次)，每24 h進行1次評估，適度調(diào)整劑量，原則上增加量在前1天總量的25%～50%，減少量在前1天總量的30%左右。

2.1 對照組:在規(guī)范治療基礎(chǔ)上，采取中藥外敷痛點及腧穴治療，取乳香、沒藥、制馬錢子、血竭、桃仁、紅花、清風(fēng)藤各10 g，延胡索、冰片各15 g，薄荷5 g，寒證可加丁香、肉桂，熱證可加山梔、青皮，氣滯可加川芎、香附，各藥打磨成粉，采用75%酒精調(diào)勻，于痛點均勻攤敷(每次選擇2個部位痛點)，采用紗布或保鮮膜包裹，每次貼敷4～6 h左右，根據(jù)患者皮膚、耐受情況調(diào)整位置及貼敷時間，每日1次。

2.2 觀察組：在對照組之上，配合針刺治療，選取主穴：內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、足三里，配穴：肺俞、孔最、阿是穴，可隨證加減，患者處坐位或臥位，穴位常規(guī)消毒，選擇華佗牌不銹鋼毫針(0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)，采取平補平瀉法，內(nèi)關(guān)、合谷直刺0.6寸左右，三陰交、足三里直刺1～1.2寸，肺俞、孔最、阿是穴直刺0.5～1寸，各穴得氣后留針30 min，每天1次，每周6 d。兩組患者均以兩周為1個治療周期，觀察治療效果。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛評分及療效：治療前(入組時)、治療后(治療2周后)采用NRS評分，讓患者根據(jù)自身疼痛感受，選取0～10中最能代表其疼痛強度數(shù)字，0分、1～3分、4～6分、7～10分分別為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻[6]，完全緩解(CR)：治療后無疼痛或療效指數(shù)為91%～100%，部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，對睡眠無影響，療效指數(shù)在61%～90%；輕度緩解(MR)：疼痛有所減輕，但睡眠仍受到影響，療效指數(shù)31%～60%；無緩解(NR)：疼痛未減輕甚至加重，療效指數(shù)<31%，其中療效指數(shù)=(治療前NRS評分-治療后NRS評分)/治療前NRS評分×100%，緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

3.2 鎮(zhèn)痛相關(guān)情況：統(tǒng)計兩組患者治療期間每日阿片類藥物劑量、爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)。

3.3 疼痛介質(zhì)：治療前、治療后分別采集患者空腹靜脈血，離心后分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清5羥色胺(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、β內(nèi)啡肽(β-EP)水平。

3.4 負性情緒：治療前、治療后采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADs)[7]評價患者焦慮、抑郁情緒，該量表含焦慮維度7項內(nèi)容、抑郁維度7項內(nèi)容，采用0～3分4級評分，得分越高，對應(yīng)焦慮或抑郁情緒越嚴重。

3.5 睡眠質(zhì)量：治療前、后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[8]評價患者睡眠質(zhì)量，該量表含18個自評條目，共7個部分，每個部分按0～3等級計分，總分范圍為0～21分，得分越高，意味著睡眠質(zhì)量越差。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后NRS評分及療效比較 見表1。治療前，兩組患者NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NRS評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組緩解率94.34%，顯著高于對照組81.13%(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后NRS評分及療效比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者治療期間每日阿片類藥物劑量、爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較 治療期間，觀察組平均每日阿片類藥物劑量為(68.26±16.84)mg，平均每日爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)(2.16±0.54)次；對照組平均每日阿片類藥物劑量為(87.64±24.52)mg，平均每日爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)(4.76±1.38)次；觀察組每日阿片類藥物劑量、爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較 見表2。治療前，兩組患者血清5-HT、NPY、SP、β-EP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清5-HT、NPY、SP水平均顯著低于治療前、β-EP水平顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組血清5-HT、NPY、SP水平顯著低于對照組、β-EP水平顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清5-HT、NPY、SP、β-EP水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組治療前后焦慮抑郁情緒比較 見表3。治療前，兩組患者HADs量表中焦慮、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者HADs量表中焦慮、抑郁評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

5 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較 見表4。治療前，兩組患者PSQI得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PSQI得分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組得分顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后HADs量表評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后PSQI得分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

癌性疼痛屬于中醫(yī)“痛證”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便可見“胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項”類似晚期肺癌疼痛記錄，中醫(yī)認為癌痛主要可以分為“不通則痛”、“不榮則痛”兩類，前者為實痛，乃因氣滯、血瘀、寒凝、痰熱、癌毒等外邪因其機體氣血瘀滯、經(jīng)脈閉塞所致，后者為虛痛，是因為癌腫結(jié)聚日久、客留深，使得機體正氣虛損、氣血不足以榮養(yǎng)經(jīng)脈臟腑，進而引起疼痛，對于晚期肺癌，其癌性疼痛虛實錯雜，治療當(dāng)辨證處理[10-11]。本研究患者多為痰瘀互結(jié)、血瘀阻絡(luò)證，故治療以行氣活血、化痰祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、散結(jié)止痛為主。中藥外敷痛點及腧穴在疼痛控制中有重要應(yīng)用，通過將藥物貼敷于癌痛部位，經(jīng)皮膚或經(jīng)絡(luò)吸收，可使藥力直達痛點，起到立竿見影作用[12]。馮瑜等[13]曾將烏香止痛膏進行痛點外敷聯(lián)合規(guī)范三階梯止痛用于癌痛治療，發(fā)現(xiàn)較單純?nèi)A梯用藥能取得更好疼痛控制效果，減少阿片類藥物不良反應(yīng)，并改善患者生活質(zhì)量。本研究在學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家用藥及調(diào)制經(jīng)驗，并結(jié)合多年臨床實踐，調(diào)制了止痛外敷藥，藥方中乳香能活血行氣、消腫止痛，沒藥可散血祛瘀、消腫止痛，制馬錢子可舒筋活血、散寒通絡(luò)，延胡索活血散瘀、理氣止痛，血竭可活定痛、化瘀止血，冰片有清熱消腫、止癢止痛之效，薄荷能化痰理氣、透邪止痛，桃仁可破血行瘀、消癓散結(jié)，紅花能活血通經(jīng)、祛瘀止痛，清風(fēng)藤可祛風(fēng)利濕、活血解毒，以上諸藥并用，經(jīng)酒精調(diào)成糊狀，再經(jīng)皮膚吸收可直達痛點，共奏活血行氣、化痰散瘀、消癓散結(jié)、解毒定痛之效。本研究對照組在三階梯止痛基礎(chǔ)上，給予了中藥外敷，患者疼痛緩解率可達81.13%。

針刺治療有疏通經(jīng)絡(luò)、活絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)陰陽等多重功效，針刺能通過調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽、促進經(jīng)絡(luò)氣血運行等起到止痛作用，被認為止痛效果可靠且迅速，目前在疼痛治療中受到臨床關(guān)注[14]。穴位選擇是針刺治療癌痛關(guān)鍵所在，本研究觀察組選取內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、足三里為主穴，內(nèi)關(guān)是八脈交會穴，刺激內(nèi)關(guān)不僅有止痛、鎮(zhèn)靜、安神作用，還可寬胸理氣、和胃降逆，對阿片類藥物所致惡心嘔吐反應(yīng)有一定抑制效果；合谷是手陽明大腸經(jīng)原穴，中醫(yī)認為合谷屬陽、善調(diào)氣，刺激其有活血行氣、協(xié)調(diào)陰陽、通經(jīng)止痛作用，三陰交是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會處，刺激有調(diào)理肝腎、健脾益氣、促進氣血運行、鎮(zhèn)痛安神功效；足三里為足陽明胃經(jīng)的和穴，刺激其能扶正培元、益氣補虛、調(diào)和氣血、補脾健胃，能改善癌癥晚期氣血虧虛、對抗阿片類藥物惡心嘔吐的副反應(yīng)；針對肺癌特征，本研究還配以肺俞、孔最、阿是穴，刺激肺俞穴可調(diào)補肺氣、補虛清熱，孔最穴能潤肺理氣、開瘀通竅，阿是穴以痛為腧，是疼痛反映點及最佳刺激點；以上諸穴可共奏調(diào)和氣血陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)、鎮(zhèn)痛安神、潤肺理氣之效。

本研究觀察組配合針刺后，發(fā)現(xiàn)治療后NRS評分顯著低于對照組，疼痛緩解率顯著高于對照組，且觀察組每日阿片類藥物劑量、爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)均顯著低于對照組，說明針刺治療能提高鎮(zhèn)痛效果、并減少阿片類藥物用量。疼痛對機體來說是一種強烈應(yīng)激反應(yīng)，可刺激5-HT、NPY、SP等疼痛傳導(dǎo)神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，可直接刺激感覺神經(jīng)末梢誘發(fā)疼痛發(fā)作；β-EP是一種疼痛傳導(dǎo)抑制性神經(jīng)介質(zhì)，可抑制SP釋放[15]。本研究顯示，治療后觀察組血清5-HT、NPY、SP水平均顯著低于對照組、而β-EP水平顯著高于對照組，此結(jié)果可從神經(jīng)內(nèi)分泌角度解釋針刺治療后患者疼痛改善效果更好原因。晚期癌痛容易導(dǎo)致患者焦慮抑郁負性情緒，影響患者睡眠質(zhì)量，若控制不好，可產(chǎn)生惡性循環(huán)，降低患者生存信心及生命質(zhì)量。本研究顯示，觀察組質(zhì)量后HADs量表中焦慮、抑郁評分及PSQI得分均顯著低于對照組，說明經(jīng)針刺治療患者負性情緒及睡眠質(zhì)量得到更好改善，這與針刺治療的理氣、活血、鎮(zhèn)痛、安神作用有關(guān)。