黃 建，楊麗薇，鄧國忠

1.四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院針灸科(自貢 643000)；2.四川省自貢市精神衛(wèi)生中心檢驗科(自貢 643020);3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科(成都 610032)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常見病、多發(fā)病，其主要臨床癥狀有：膝關節(jié)僵硬、疼痛，活動能力受限等，反復發(fā)作，經久不愈，對患者的生活與工作造成極大影響[1]。目前，該病治療手段多樣，但都僅能減輕患者臨床癥狀，能否從根本上起到延緩關節(jié)軟骨及軟骨下骨退行性變的作用尚無有力證據[2]。研究表明，血清白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平與骨關節(jié)炎炎癥程度和患者的臨床癥狀存在相關性，通過檢測血清中此兩種因子水平可有效判斷膝骨關節(jié)炎炎性反應的嚴重程度，也有利于觀察各種治療手段的臨床療效[3]。2017年1月至今，我們采用高頻電針(100 Hz)結合膝關節(jié)腔內注射臭氧治療KOA，觀察治療后其IL-1、TNF-α水平的動態(tài)變化情況及骨關節(jié)炎疼痛WOMAC 評分指數變化情況。

資料與方法

1 一般資料 納入自貢市中醫(yī)醫(yī)院和自貢市精神衛(wèi)生中心 2017年1月至2018年8月就診的KOA患者，按就診先后順序并按照1∶1∶1 比例隨機分入A、B、C組三組。其中A組男32例，女33例；年齡46.6～78.8歲，平均(60.01±10.88 )歲；病程3.2～120.5個月，平均(38.93±25.99)個月；B組男33例，女32例；年齡47.1～79.3歲，平均(60.08±10.96)歲；病程3.5～121.2個月，平均(39.41±26.06)個月；C組男34例，女31例；年齡46.2～77.9歲，平均(60.06±11.01)歲；病程3.8～19.6個月，平均(39.25±24.89)個月。三組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例入組標準：納入者均為單膝關節(jié)疼痛或者僅有單膝關節(jié)需要治療者，納入患者需符合以下標準：①符合中華醫(yī)學會骨科學分會的骨關節(jié)炎診治指南診斷標準[4]。②治療前6月內未采用口服鹽酸氨基葡萄糖或膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療者。③治療前1周內患者未服用任何止痛藥物。④無明顯心、肝、腎、肺功能不全者，血液常規(guī)及生化檢查未見明顯異常者。⑤ 同意參與本項研究，能接受100 Hz電針及膝關節(jié)腔內注射臭氧治療，并能配合4次抽血檢驗的患者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意開展，實驗過程符合醫(yī)學倫理學標準，所有納入患者對本研究均知情同意。

2 治療方法

2.1 A組為高頻電針(100 Hz)電針治療組，針刺選取穴如下：患側陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、梁丘、血海、內膝眼、犢鼻及雙側三陰交、足三里等穴。操作方法：患者取仰臥位，患側膝關節(jié)稍屈曲，用軟棉墊將腘窩處適當墊高，用0.5%碘伏進行穴位區(qū)皮膚常規(guī)消毒，選用直徑0.30～0.35 mm，長度35～40 mm毫針治療，直刺進針，根據具體穴位，針刺深度約15～30 mm，足三里、陰陵泉、陽陵泉用補法，其余穴位用瀉法，同時接G6806-2型電針治療儀，內膝眼與犢鼻，梁丘與血海分別接電針，電流波形選用連續(xù)波，電流頻率為100 Hz，電壓10 V，電流強度為調患者耐受范圍內即可。留針時間約30 min左右，1次/d，治療3周，每周連續(xù)治療6 d后第7天休息1 d。

2.2 B組為關節(jié)腔內注射臭氧治療組，治療前，所有患者需簽署臭氧注射治療知情同意書，手術間需進行紫外線空氣消毒 60 min以上。操作之前，患者連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。患者仰臥，膝關節(jié)伸直位，關節(jié)周圍皮膚用0.5%碘伏消毒后鋪無菌孔巾，選髕骨外上緣為進針點，取10 ml注射器針頭向股骨內側髁方向刺入關節(jié)腔，當針頭有落空感時即進入關節(jié)腔，若關節(jié)腔內有積液，先抽盡積液，三次回抽無血后方可注入由赫爾曼(MOEDOZON)醫(yī)用發(fā)生器產生的臭氧15～20 ml,濃度為30 μg/ml,注射結束后，先屈伸活動患者膝關節(jié)，使臭氧均勻分布于膝關節(jié)腔內，再按壓針孔5min左右以防關節(jié)腔內出血，最后以無菌紗布覆蓋穿刺點,彈力繃帶加壓包扎1 d,1周1次,療程為3次。

2.3 C組為100 Hz電針結合膝關節(jié)腔內臭氧注射治療組。其治療方案為A組+B組的治療方法，患者臭氧注射治療在6 d 100 Hz電針后的第7天進行。

3 觀察指標及療效標準 三組患者均于治療前、治療后檢測血清IL-1、TNF-α水平。采血前受試者均按要求禁食8～12 h，于次日7～9時用含有分離膠的黃色促凝管抽入肘靜脈血4 ml，在室溫下靜置半小時，4000 r/min，10 min離心分離血清。IL-1的測定：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清TNF-α水平,實驗步驟嚴格按試劑盒說明書進行。三組患者均于治療前、治療后進行WOMAC[5]評分。評分前10 d內禁止服用糖皮質激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等任何可能影響評分結果的藥物。評分由1名不參與本實驗分組及治療的醫(yī)師進行。比較三組患者治療前后WOMAC 指數評分，以三組患者治療前后WOMAC 評分差值變化情況判斷三種治療方案的臨床療效。

結 果

1 三組患者治療前后血清IL-1和TNF-α水平比較 治療后，三組患者的血清IL-1、TNF-α含量均較治療開始前有所降低；且C 組改善水平好于A、B 組，B組改善水平好于A組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者治療前后血清IL-1和TNF-α水平比較(pg/ml)

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

2 三組患者治療前后WOMAC指數評分對比治療前三組患者WOMAC 指數評分差異比較無統(tǒng)計學意義。治療后，三組患者WOMAC 指數評分均較治療前有所降低；且C 組WOMAC評分優(yōu)于A和B 組，B 組WOMAC評分優(yōu)于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后三組患者WOMAC指數評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

討 論

KOA的早期主要特征是關節(jié)軟骨的變性和損傷，后期逐漸出現(xiàn)組成關節(jié)的其他組織包括骨組織、滑膜、半月板以及韌帶等結構的破壞，臨床上認為KOA是慢性進行性退化性疾病，目前其發(fā)病機制尚不完全清楚[6]。KOA屬于中醫(yī)學“膝痹”病范圍，中醫(yī)學認為KOA病因為中年以后肝腎逐漸虧虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛侵襲膝關節(jié)，留于膝部，病機分為不通則痛和不榮則痛，膝部氣血運行受阻而不通則痛，膝部經脈失養(yǎng)而不榮則痛。KOA的診斷主要依靠病史、癥狀、體征及影像學檢查，目前還沒有敏感性和特異性較高的炎性指標可作為臨床診斷依據。但是現(xiàn)有的研究提示促炎性細胞因子所導致關節(jié)軟骨的退變，可能在KOA患者的整個病程中起著非常重要的作用[7]?，F(xiàn)有研究已經發(fā)現(xiàn)促炎性細胞因子有多種，其中IL-1、TNF-α在KOA發(fā)病進程中，通過核轉錄因子-κB(NF-κB)、MAPK信號通路調控，引發(fā)關節(jié)軟骨退變、破壞及降解，并且二者具有協(xié)同作用，所以抑制 IL-1，TNF-α的產生、促進其代謝具有非常重要的臨床價值[8]。

本研究結果顯示，100 Hz電針對KOA患者骨關節(jié)炎WOMAC指數評分及血清IL-1、TNF-α水平有明顯改善作用。100 Hz電針對KOA患者的作用機制可能以下幾方面：①抑制IL-1、TNF-α基因表達，從而降低膝關節(jié)液及血清中IL-1、TNF-α 等炎癥因子含量[9]。②提高局部血管通透性，降低膝關節(jié)周圍軟組織內壓，提高清除局部病理性廢物的能力，降低關節(jié)炎癥部位細胞因子的含量[10]。③激活病損組織中多種酶的活性，促進局部新陳代謝，提高關節(jié)軟骨及其他受損組織的自我修復能力，進而改善軟骨細胞形態(tài)及軟骨結構 ，從而改善KOA患者長期預后[11]。膝關節(jié)腔內注射臭氧治療KOA的具體作用機理可能有以下幾個方面：①臭氧可直接抑制膝關節(jié)腔中的炎癥因子TNF-α、IL-6等及致痛物質的釋放，從而達到減輕臨床癥狀[12]。②刺激膝關節(jié)周圍血管內皮細胞釋放 NO及 PDGF 等物質，從而促進關節(jié)局部毛細血管的擴張，改善局部血液循環(huán)，加速炎性代謝產物的吸收[13]。③提高膝關節(jié)腔內超氧化物歧化酶含量，促進關節(jié)腔內炎癥物質和氧自由基的清除[14]。④通過阻斷IL-1、TNF-α對軟骨的破壞，保護關節(jié)軟骨細胞膜功能和結構，通過氧飽和作用生成復合物，可激活細胞代謝，維持軟骨細胞的正常分裂及增殖，達到修復再生關節(jié)軟骨的目的[15]。

綜上所述，高頻電針結合膝關節(jié)腔內注射臭氧可顯著抑制KOA患者血清 IL-1、TNF-α的表達，改善患者WOMAC指數評分。