蔣守濤，吳永剛，葉少強，聶鵬飛，李幸洲，吳國寶

廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院心內科(廣州 510800)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死病癥，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率高等特點[1-2]。近年來由于人們生活方式的改變，AMI發(fā)病人群有年輕化的趨勢，嚴重威脅人們的身心健康[3]。及時采取有效的治療能夠降低病死率，提高病人的預后。AMI治療方法較多，經(jīng)皮冠狀動脈介入技術(PCI)的應用極大的降低了AMI患者的死亡率[4]。中醫(yī)辨型將AMI納入 “胸痹”的范疇，《素問·調經(jīng)論》中記載“寒氣積于胸中，不瀉則氣去，寒邪留則自凝泣，凝則不通”。通陽寬胸方具有調整陰陽、益氣活血的功效，能夠改善冠脈微循環(huán)[5]。本研究探討通陽寬胸方聯(lián)合PCI治療AMI患者的效果及對血管內皮功能的影響，旨在為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年6月至2019年9月在本院接受治療的急性心肌梗死患者80例作為研究對象，按照隨機編號法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男27例，女13例；年齡32～82歲，平均年齡(63.93±4.72)歲；從發(fā)病到入院時間0.3～11 h，平均病程(5.67±1.25)h；合并高血壓15例，糖尿病13例，高血脂12例，心功能Killip分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例。觀察組男26例，女14例；年齡30～81歲，平均年齡(63.87±4.58)歲；從發(fā)病到入院時間0.2～12 h，平均病程(5.62±2.31)h；合并高血壓16例，糖尿病14例，高血脂10例；心功能Killip分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例。兩組一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

病例納入標準：①西醫(yī)診斷標準符合《內科學》急性心肌梗死的診斷標準[6]，中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》中痰濁血瘀型胸痹的診斷[7]；②無精神障礙，可以正常溝通；③近期未服用過相似藥物或與本藥物相拮抗藥物；④患者入院時間不超過12 h；⑤知情且自愿接受治療。排除標準：①依從性較差；②不能完成完整治療周期；③感染性心內膜炎；④合并心、肝、腎等器質性疾病。

2 治療方法

2.1 對照組：給予PCI治療，在患者的橈動脈或股動脈處進行冠脈造影，便于導管的插入，術中給予普通肝素進行抗凝。將指引導管與冠脈開口處相連，將鋼絲沿導管送至梗死血管閉塞部位的遠端，隨后將抽吸導管(型號:Thrombuster Ⅱ)沿指引導絲送至閉塞部位，注射器與抽吸導管相連接，血栓吸盡后，擴張球囊置入支架。術后給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，國藥準字H20041165，藥品規(guī)格：100 ml:5 mg:0.9 g/盒)持續(xù)靜脈滴注24 h，同時給予常規(guī)西藥治療， 拜阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078，規(guī)格100 mg×30s)1片 /次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字J20180029，規(guī)格75 mg×7 s)1片/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20133127，規(guī)格10 mg×7 s)2 片/次， 1次/d，療程12個月。

2.2 觀察組：給予通陽寬胸方聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(Peripheral component interconnect，PCI)治療，患者PCI術后基本治療與對照組相同，給予通陽寬胸方(炒瓜蔞皮、薤白、半夏)加減治療，組方：丹參、茯神、金銀花各20 g，炒瓜蔞皮、延胡索、半夏、三七、炒山楂、紫蘇各15 g，薤白、桃仁、制香附各10 g。加水煎服，早、晚溫服1次。

3 觀察指標 ①中醫(yī)癥候積分：包括胸悶乏力、心悸氣短、吐痰涎、頭重如裹、眩暈，評分0～3分，分數(shù)越高癥狀越嚴重。②療效評估：依據(jù)《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[7]進行評價。顯效：治療后癥狀體征顯著改善，癥狀體征改善率大于70%；有效：治療后患者的改善體征改善率在70%～30%之間；無效：治療后癥狀改善率<30%。治療后癥狀體征改善百分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前總分×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③血管內皮功能：比較治療前后患者血漿一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、血栓素(TXB2)、內皮素(ET)含量。④血清炎性因子水平：檢測患者治療前、治療3個月后N端前腦鈉肽(NT-pro BNP)、白細胞介素-10(IL-10)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平，IL-10使用酶聯(lián)免疫吸附法測定，hs-CRP使用微粒子增強投射免疫法測，NT-pro BNP使用熒光免疫層析法測定。⑤近期預后：患者行PCI手術后6個月進行電話隨訪或家庭訪問，統(tǒng)計近期不良心血管事件的發(fā)生情況。

結 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；治療后觀察組胸悶乏力、心悸氣短、吐痰涎、頭重如裹、眩暈等中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，■P<0.05

2 兩組患者治療效果比較 觀察組治療有效率為95.00%顯著高于對照組77.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 兩組患者治療前后血管內皮功能變化 治療前兩組患者的NO、SOD、TXB2、ET水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后NO、SOD水平升高，TXB2、ET水平降低，觀察組NO、SOD水平顯著高于對照組，TXB2、ET水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后內皮功能變化比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，■P<0.05

4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 兩組治療前NT-pro BNP、IL-10、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后上述指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，■P<0.05

5 兩組患者近期心血管事件的發(fā)生情況比較 患者出院6個月后隨訪，觀察組血管再狹窄2例，惡性心律失常2例，血管重建3例；對照組血管再狹窄5例，惡性心律失常6例，血管重建4例，觀察組近期不良心血管事件發(fā)生率17.50%顯著低于對照組37.50%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

急性心肌梗死是心內科常見疾病，常發(fā)生于中老年人群，具有致死率高、預后差等特點[8]。PCI治療效果較好，但易發(fā)生術后再狹窄、心律失常等不良心血管事件，目前西醫(yī)治療無特效藥，且毒副作用較大[9]。中醫(yī)辨證論治認為其病因是痰瘀互結所致，通陽寬胸方根據(jù)《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯加減配制而成，主治胸痹心痛[10]。

研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較無明顯差異，治療后觀察組胸悶乏力、心悸氣短、吐痰涎、頭重如裹、眩暈等中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組，觀察組治療有效率為95.00%顯著高于對照組77.50%。中醫(yī)分型認為急性心肌梗死是由于胸陽不振或心氣不足，復因寒邪侵襲，阻礙胸陽，心脈痹阻，以致胸痹心痛發(fā)作，因此寬胸散結、溫陽散寒、化瘀祛痰是治療的關鍵[11]。通陽寬胸方組方：丹參、茯神、金銀花、炒瓜蔞皮、延胡索、半夏、三七、炒山楂、紫蘇、薤白、桃仁、制香附。丹參、薤白、半夏具有理氣寬胸、通陽散結、活血祛瘀之功效，是治療急性心肌梗死的要藥，炒瓜蔞皮具有清肺化痰，利氣寬胸散結之功效，三七、延胡索、桃仁具有活血化瘀、消腫定痛功效，金銀花具有清熱解毒功效，茯神具有健脾寧心、祛痰滲濕功效，炒山楂、紫蘇、具有健脾開胃、活血化痰之功效，多種中藥材合用，共奏理氣寬胸、燥濕化痰、涼血散結之功效，患者癥狀體征改善更快，治療效果更好[12]。治療前兩組患者的一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、血栓素(TXB2)、內皮素(ET)水平無明顯差異，治療后NO、SOD水平升高，TXB2、ET水平降低，觀察組NO、SOD水平顯著高于對照組，TXB2、ET水平顯著低于對照組。NO是血管舒張因子，反應冠狀病的嚴重程度，ET是縮血管因子，血漿TXB2是內皮損傷的指標，SOD反應機體自由氧的清除能力[13]。中醫(yī)認為血管內皮損傷是血瘀證的病理表現(xiàn)，血管內皮損傷引發(fā)微循環(huán)障礙、血小板聚集、黏附與血瘀證形成緊密相關[14]。通陽寬胸方中丹參提取物丹參酮可以改善血液循環(huán)，加快血液流動，具有保護內皮細胞的功能，薤白醇提取物能使血小板腺苷酸環(huán)化酶活性增強，能抑制血小板合成TXA2，抑制血小板聚集，有良好的防治血栓性血管疾病的功效。兩組治療前N端前腦鈉肽(NT-proBNP)、白細胞介素-10(IL-10)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平比較無統(tǒng)計學差異，治療后上述指標顯著低于對照組。分析可能的原因是丹參中的丹參酮具有抗菌、消炎的作用，還含有維生素、丹參素、塬兒茶醛可以提高機體免疫力；薤白提取物中多種醇類化合物、抗氧化、抗菌作用；半夏提取物中的生物堿、有機酸、揮發(fā)油等成分具有抗炎作用可增強機體免疫力[15-16]。觀察組近期不良心血管事件發(fā)生率17.50%顯著低于對照組37.50%。提示通陽寬胸方為多種純中藥制劑，對癥下藥、標本兼治，有利于心肌梗死患者術后康復，藥物副作用低。

綜上所述，通陽寬胸方聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死能夠改善術后微循環(huán)，保護血管內皮細胞，降低炎性反應，有助于臨床癥狀改善，患者恢復更快，預后更好。