季 斌，徐明民，王曉春，楊東方，吳可沁，趙增斌，馮祁軍，劉師良

股骨轉子間骨折中90%的患者為60歲以上的老年人。老年患者往往合并基礎疾病多，臨床治療難度大，致殘、致死率高。相比以往的非手術治療，手術治療患者能早期下地，減少骨折并發(fā)癥，縮短康復時間，因此在能耐受手術的情況下對患者早期手術已成為共識[1]。老年股骨轉子間骨折的患者大多合并骨質(zhì)疏松，髓內(nèi)固定系統(tǒng)因手術出血少、內(nèi)固定固定可靠、患者可早期下地、骨折愈合率高等優(yōu)點，已成為治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折的主流手術方式。特別是聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(InterTAN)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)兩種手術方式已在臨床上應用廣泛[2]。2016年1月～2018年1月，我科采用InterTAN及PFNA治療47例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組47例，按照內(nèi)固定方式不同將患者分為InterTAN組(22例)與PFNA組(25例)。兩組患者的性別、年齡、損傷側別、骨折Jensen-Evans分型、骨密度、合并內(nèi)科疾病以及受傷至手術時間等術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者均由同一課題組高級職稱醫(yī)師主刀，保證手術的同質(zhì)性。

1.2 術前準備患者入院后應用快速康復外科理念指導，積極完善檢查，相關科室會診控制合并癥，并行預防血栓、抗骨質(zhì)疏松、超前鎮(zhèn)痛治療，術前積極防治骨折并發(fā)癥，在排除手術禁忌證后盡早手術。術前30 min給予頭孢呋辛鈉針劑1.5 g靜滴。

1.3 手術方法全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位?；贾p度內(nèi)收內(nèi)旋，利用牽引床試行閉合復位。如復位不滿意，可有限切開后利用點式復位鉗或鈦纜環(huán)扎復位固定。C臂機透視確認骨折復位滿意。根據(jù)術前設計方案，規(guī)范操作分別置入InterTAN或PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)。大量生理鹽水沖洗切口后縫合，不放置引流管。

1.4 術后處理采用多模式鎮(zhèn)痛，術后24 h停用抗生素?；颊咴诳祻歪t(yī)師指導下積極功能鍛煉，早期離床活動，同時繼續(xù)行抗骨質(zhì)疏松以及內(nèi)科基礎疾病治療。術后門診隨訪，檢查關節(jié)功能及攝髖關節(jié)X線片復查，測量內(nèi)固定系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

1.5觀察指標與療效評價① 術中出血量，切口總長度，手術時間，尖頂距(TAD)。② 術后并發(fā)癥。③ 術后24 h疼痛 VAS評分，下地活動時間，開始負重時間，去拐時間，骨折愈合時間，術后1年Harris評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18(15.82±3.21)個月。

2.1兩組手術指標比較見表2。術中出血量及手術時間InterTAN組多(長)于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而切口總長度、TAD兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后并發(fā)癥比較① 早期并發(fā)癥方面，InterTAN組:切口感染1例，血腫2例，肺栓塞1例，下肢深靜脈血栓(DVT)7例，肺部感染3例，泌尿系感染3例；PFNA組:切口感染1例，血腫1例，肺栓塞1例，DVT 8例，肺部感染4例，泌尿系感染2例。兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.503，P=0.478)。② 內(nèi)固定相關并發(fā)癥方面，InterTAN組未出現(xiàn)；PFNA組術后1年內(nèi)出現(xiàn)5例，其中螺釘切割2例、松動2例、內(nèi)固定斷裂1例，術后均未行二次手術去除內(nèi)固定裝置。兩組內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.924，P=0.026)。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組術后觀察指標比較見表3。術后24 h VAS評分、開始下地活動時間以及術后1年髖關節(jié)Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。開始負重時間、去拐時間、骨折愈合時間InterTAN組短于PFNA組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兩種術式的優(yōu)、缺點比較InterTAN的主釘采用外翻4°的設計，降低了對股骨外側壁的壓力，在生物力學上具有更好的穩(wěn)定性[3]。聯(lián)合加壓交鎖螺釘?shù)脑O計，通過下方加壓釘?shù)募訅盒坏苡行ьA防頭釘?shù)耐酸?，又能增加其穩(wěn)定性及牢固度，其承受重量可達到人體體重的3.5倍[4]。同時又較普通雙釘系統(tǒng)減少了對骨質(zhì)的破壞。因此InterTAN在設計上較PFNA有更好的骨折斷端加壓作用及生物力學穩(wěn)定性，從而能縮短骨折愈合時間。但由于操作較為復雜，損傷較PFNA稍大，故手術時間略長，出血更多。而PFNA的主釘采用外翻6°的設計，更加有利于從股骨大轉子的頂點置入。十字螺旋刀片在逐漸打入的過程中，對髓腔內(nèi)松質(zhì)骨有填壓作用，在減少骨量丟失的前提下，逐步增加螺旋刀片與骨質(zhì)的接觸面積及把持力，防止內(nèi)固定松動，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。因其操作簡單，手術時間短，術中出血少，符合微創(chuàng)手術的要求，更適用于手術耐受性差的老年患者。

表3 兩組術后觀察指標比較

圖1 患者，男，76歲，股骨轉子間骨折，采用InterTAN治療 A.術前X線片，顯示ⅡB型骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片，顯示斷端已有骨痂生成；D.術后2個月X線片，顯示骨痂增多；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；F.術后6個月X線片，顯示骨折線消失；G.術后12個月X線片，顯示骨痂生長滿意，骨折愈合 圖2 患者，女，87歲，股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示ⅡB型骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片，顯示斷端已有骨痂生成；D.術后2個月X線片，顯示骨痂增多；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；F.術后6個月X線片，顯示骨折線消失；G.術后12個月X線片，顯示骨痂生長滿意，骨折愈合

3.2 術中注意事項對于不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的手術成功與否，除了正確選擇置入物外，還需強調(diào)2個關鍵點——復位質(zhì)量和置入物的正確定位。術前除了髖部的影像學檢查外，股骨全長片的測量非常重要。選擇內(nèi)固定裝置前，應精確測量股骨參數(shù)。對于股骨前弓過大、髓腔直徑過細、近端嚴重不穩(wěn)定的骨折患者均需慎用。在手術切開前，應盡可能利用牽引床閉合復位滿意后，再行切開手術。但在嘗試閉合復位失敗后，應果斷選擇有限切開，利用鈦纜、螺釘?shù)葍?nèi)固定材料輔助并維持骨折復位。切勿反復多次嘗試閉合復位，導致骨折復雜化甚至醫(yī)源性損傷。在骨折無法解剖復位的情況下，可采用內(nèi)側壁陽性支撐[5]。力求股骨轉子間骨折患者TAD達到20 mm，且不超過25 mm。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折，如患者手術耐受性較好，而又有較高活動能力要求的，InterTAN可以使骨折斷端加壓固定，并具有更好的穩(wěn)定性，可優(yōu)先選擇。而對于基礎條件不佳、手術耐受性差的患者，選擇操作簡單、手術時間短、出血少的PFNA則是更好的選擇。本研究由于病例數(shù)有限，隨訪時間相對較短，在后續(xù)的研究中，應增加病例數(shù)量，擴大研究范圍，力求得出更準確的結論。