張文武，柳申鵬，劉 睿，李庭葦，梁秋冬

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)因能實現(xiàn)靶點手術(shù)，在腰椎間盤突出癥的治療中療效顯著，也因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，逐漸成為治療該疾病的主流技術(shù)[1]。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，腰椎間盤突出癥合并后方鈣化及腰椎管狹窄癥也由以往的相對禁忌證逐漸成為適應(yīng)證。目前已有經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下切除鈣化腰椎間盤突出癥的報道[2]，臨床效果滿意，但經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)治療伴后方鈣化腰椎間盤突出癥的相關(guān)報道不多。2016年8月～2017年8月，我科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路進行椎間孔成形+腰椎間盤突出髓核摘除+神經(jīng)根松解術(shù)治療21例合并后方鈣化腰椎間盤突出癥患者，本研究評估其安全性及有效性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 主訴為腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木，且以下肢癥狀明顯；② MRI、CT檢查顯示腰椎間盤突出，且責(zé)任間隙后方(椎管前方)存在鈣化影像改變；③ 責(zé)任間隙明確且為單一節(jié)段，與影像學(xué)資料相一致；④ 非手術(shù)治療3個月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腰椎滑脫、不穩(wěn)、感染、腫瘤等疾??；② 既往有腰椎手術(shù)史；③ 責(zé)任節(jié)段為2個及以上節(jié)段。本組21例，男12例，女9例，年齡28～65(47.78±9.74)歲。L4～514例，L5～S17例。病程3～14(7.05±2.77)個月。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 行腰椎X線(正位、側(cè)位、動力位)、腰椎MRI、腰椎間盤CT、雙髖關(guān)節(jié)X線正位影像學(xué)檢查，并行肌電圖檢查。通過詳細詢問病史、體格檢查及閱讀影像學(xué)資料進一步明確責(zé)任節(jié)段。指導(dǎo)患者在手術(shù)過程中如何與手術(shù)醫(yī)師交流及配合，告知患者及時反饋術(shù)中可能出現(xiàn)的腰痛、下肢疼痛癥狀。術(shù)前靜脈滴注氟吡洛芬酯注射液50 mg。

1.2.2手術(shù)方法 患者俯臥位(不能俯臥者則采用側(cè)臥位)，腹部墊空，調(diào)整手術(shù)床，使患者腰椎保持輕度后凸以增大椎間孔，利于置入手術(shù)內(nèi)鏡。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腰椎正、側(cè)位片確定穿刺位置及穿刺點，穿刺點一般位于中線旁11～14 cm。采用0.5%利多卡因(2%利多卡因5 ml×3支+0.9%生理鹽水35 ml)皮下至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)逐層麻醉，重點是皮下、筋膜層及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在穿刺點皮膚做7 mm切口，緩慢穿刺至目標(biāo)位置，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由細到粗逐級先置入擴張器，再置入工作套管。置入工作套管的過程中若遇關(guān)節(jié)突阻擋，則用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴大椎間孔至可插入工作套管。透視工作套管開口端位于目標(biāo)位置。通過工作套管插入椎間孔鏡。連續(xù)沖洗下辨別椎管內(nèi)組織，探查椎管內(nèi)、神經(jīng)根周圍組織以及黃韌帶、后縱韌帶情況，用鏡下鉗鈍性分離并夾出椎管內(nèi)突出的髓核及疑似鈣化組織，可配合鏡下環(huán)鋸、骨刀切除更多鈣化組織，仔細清理殘余的鈣化組織及髓核，使用低溫等離子射頻消融止血。探查見神經(jīng)根、硬膜囊松解徹底并搏動良好，術(shù)中行直腿抬高實驗可見神經(jīng)根滑動，反復(fù)沖洗殘存髓核組織，抽吸椎管內(nèi)積血、積液，退出工作套管，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并用甘露醇及地塞米松預(yù)防激惹性神經(jīng)根水腫，肌電圖提示存在神經(jīng)根損害的患者酌情予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。床上練習(xí)直腿抬高，防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后3 d在腰圍保護下適當(dāng)下地活動，術(shù)后1個月內(nèi)以臥床休息為主，術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰、負重及劇烈活動，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI、腰椎間盤CT，定期門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。采用疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時間65～135(87.78±18.09) min；術(shù)中出血量10～50(26.00±9.11) ml。20例患者順利完成手術(shù)，1例因硬膜囊撕裂馬尾神經(jīng)疝出轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。20例順利完成手術(shù)的患者中2例失訪，18例獲得隨訪，時間11～23(17.17±3.88)個月。

2.2 手術(shù)前后VAS評分及ODI比較見表1。術(shù)后即刻、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS評分、ODI與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 臨床療效與并發(fā)癥情況術(shù)后1個月采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果：優(yōu)6例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率為15/18。1例術(shù)后6周影像學(xué)檢查提示原節(jié)段復(fù)發(fā)，應(yīng)患者要求行開放融合手術(shù)治療。3例術(shù)后復(fù)查腰椎間盤CT顯示鈣化組織切除不徹底，但臨床癥狀明顯改善，故未做相關(guān)處理。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

3.1 鈣化形成概況近年來，文獻報道[3]伴后方鈣化腰椎間盤突出癥發(fā)病率高達4.7%～15.95%，且有逐年增高及發(fā)病年齡年輕化趨勢。鈣化的腰椎間盤突出多由破裂型腰椎間盤突出轉(zhuǎn)變而來，鈣化部分占據(jù)椎管或椎間孔部分有效容積，往往提示患者病程較長，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[4-5]。突出椎間盤后方的鈣化組織常見為椎體終板后緣骨折、后縱韌帶的骨化、椎體后緣骨贅、部分側(cè)壁黃韌帶骨化或破裂纖維環(huán)骨化，多與椎管內(nèi)神經(jīng)根及硬膜等組織緊密粘連，鈣化范圍較大時，常伴有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。在此病理基礎(chǔ)上，若再發(fā)生髓核突出并加重，神經(jīng)根卡壓因素往往持續(xù)存在，容易造成神經(jīng)根急、慢性損害。故突出椎間盤后方存在鈣化的患者若出現(xiàn)明顯神經(jīng)受壓癥狀，明確診斷后應(yīng)積極手術(shù)治療[6]。

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1 患者，男，28歲，伴后方鈣化腰椎間盤突出癥 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎無滑脫、不穩(wěn)及椎體破壞等情況；B～D.術(shù)前MRI橫斷面及CT軟組織、骨窗，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出并相應(yīng)間盤后方存在鈣化影像，左側(cè)神經(jīng)根受壓；E.術(shù)中椎間孔鏡下顯露左側(cè)L5神經(jīng)根，松解徹底；F～H.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路行椎間孔成形+腰椎間盤突出髓核摘除+神經(jīng)根松解術(shù)后腰椎MRI橫斷面及腰椎間盤CT軟組織、骨窗，顯示突出髓核及鈣化組織切除徹底，神經(jīng)根壓迫解除

3.2 手術(shù)方式選擇以往受脊柱微創(chuàng)技術(shù)水平、微創(chuàng)配套器械及傳統(tǒng)觀念等諸多因素限制，大多數(shù)醫(yī)生選擇開放手術(shù)治療后方伴有鈣化的腰椎間盤突出癥。開放手術(shù)常采用開窗、半椎板切除及全椎板切除聯(lián)合內(nèi)固定等術(shù)式，因開放手術(shù)可在直視下操作，切除突出髓核及鈣化組織較徹底，療效顯著。但開放手術(shù)需剝離后方椎旁肌，切除后方部分骨性結(jié)構(gòu)，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得以迅猛發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證范圍獲得擴大，腰椎間盤突出癥合并后方鈣化及腰椎管狹窄癥也由以往的禁忌證逐漸成為適應(yīng)證[7]。目前，經(jīng)椎板間及經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下切除鈣化腰椎間盤突出均可取得滿意療效[2，8]。

3.3 手術(shù)操作體會本組20例責(zé)任間隙后方伴有鈣化影的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路利用鏡下環(huán)鋸、骨鑿及咬骨鉗等專用工具對突出髓核及鈣化組織進行切除，均有效解除了硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，受累神經(jīng)根得到徹底松解。有學(xué)者認為[9]，經(jīng)椎間孔入路暴露范圍有限，很難對鈣化灶完全暴露，且鏡下分離鈣化灶操作困難，存在鈣化物切除不完全現(xiàn)象。目前有諸多文獻提出[8-11]，在切除合并鈣化的椎間盤突出時并不需要將鈣化組織完全切除，手術(shù)重點應(yīng)是對受累神經(jīng)根的減壓。本組有3例患者術(shù)后復(fù)查腰椎間盤CT顯示鈣化組織切除不徹底，但癥狀均得到顯著改善，故我們也認為，手術(shù)目的主要是目標(biāo)神經(jīng)根的減壓、松解，不強求切除所有鈣化組織，尤其是硬膜囊后方鈣化，因硬膜囊自身具備緩沖能力，即使存在少許壓迫，一般也不會產(chǎn)生癥狀，而且鈣化為突出椎間盤后方組織結(jié)構(gòu)“穩(wěn)定”的表現(xiàn)，無需刻意徹底切除。在切除鈣化組織時，可用鏡下環(huán)鋸切割鈣化物后分塊取出，可降低損傷硬膜及神經(jīng)根風(fēng)險，也可減少髓核鉗及內(nèi)鏡等器械的損毀。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療伴后方鈣化腰椎間盤突出癥主要并發(fā)癥有出血、硬膜囊撕裂腦脊液漏、神經(jīng)損傷、減壓不徹底、術(shù)后椎間隙感染及術(shù)后復(fù)發(fā)等。① 術(shù)中出血：對術(shù)野影響大，影響手術(shù)進程，我們的經(jīng)驗是擺體位時腹部要懸空，減少腹壓，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用止血藥物，可明顯減少術(shù)中出血量。當(dāng)術(shù)中硬膜外出血難以避免時，術(shù)中除射頻消融止血外，也可用止血材料壓迫出血灶。② 硬膜囊撕裂：此并發(fā)癥雖不多見，一旦術(shù)中出現(xiàn)，可能就需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組1例硬膜囊撕裂患者，既往有椎管內(nèi)注射藥物治療史，椎管內(nèi)粘連嚴重，術(shù)中旋轉(zhuǎn)工作套筒時出現(xiàn)硬膜撕裂，馬尾神經(jīng)疝出，視野受馬尾神經(jīng)影響，及時改為開放手術(shù)。③ 神經(jīng)損傷：常在椎間孔擴大成形時出現(xiàn)，我們的經(jīng)驗是，術(shù)前詳細研究腰椎間盤CT，測量確定旁開距離、進針點、穿刺方向及角度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大小，術(shù)中在透視監(jiān)測下緩慢進行椎間孔擴大成形。④ 術(shù)后復(fù)發(fā)：本組1例術(shù)后6周影像學(xué)提示原節(jié)段復(fù)發(fā)，應(yīng)患者要求行開放融合手術(shù)治療。黃先育 等[12]認為，腰椎間盤突出復(fù)發(fā)可能與髓核摘除不徹底或有遺漏有關(guān)，往往由靶向穿刺定位不準(zhǔn)確所導(dǎo)致。由此可見，術(shù)前靶點的確定、穿刺方向和角度的設(shè)計至關(guān)重要。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療伴后方鈣化腰椎間盤突出癥患者具有創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，也符合腰椎間盤突出癥階梯治療的原則，即便治療結(jié)果不滿意，仍可行二次開放手術(shù)治療[13]。當(dāng)然，內(nèi)鏡下視野有限，操作范圍有限，存在術(shù)后癥狀不緩解或復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以術(shù)前需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，而且需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，結(jié)合患者腰椎解剖結(jié)構(gòu)及突出髓核位置選擇合適入路，實現(xiàn)個體化設(shè)計是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。