肖 偉,陳敬忠

胸椎結(jié)核發(fā)病率約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]，因胸椎結(jié)核位置高，發(fā)生病變影響椎體數(shù)目多，常伴有胸椎后凸畸形、結(jié)核性膿腫、胸脊髓受壓，致殘率較高[2]。單純前路手術(shù)治療，病灶清除、植骨輔以抗結(jié)核藥物，不能有效防治胸椎結(jié)核手術(shù)后后凸畸形進展；而只采取后路手術(shù)治療，前方病灶不易徹底清除，病灶復(fù)發(fā)概率大，產(chǎn)生并發(fā)癥更為嚴(yán)重[3-4]。筆者對2016年7月～2017年11月我科手術(shù)治療的84例胸椎結(jié)核患者(病灶≤2個節(jié)段)資料進行回顧性分析，探討前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸椎結(jié)核的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)CT、MRI檢查診斷為胸椎結(jié)核；② 病灶≤2個節(jié)段；③ 具有明確的手術(shù)指針；④ 能配合手術(shù)治療，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為頸椎結(jié)核；② 經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)的胸椎結(jié)核；③ 合并其他部位嚴(yán)重活動性結(jié)核疾病。本研究納入84例患者，根據(jù)不同手術(shù)入路分為A組(前路手術(shù))、B組(后路手術(shù))和C組(前后路聯(lián)合手術(shù))，各28例。① A組：女13例，男15例，年齡23～49(34.9±6.3)歲；Frankel分級：B級7例，C級14例，D級7例。② B組：女11例，男17例，年齡25～51(36.5±7.4)歲；Frankel分級：B級6例，C級13例，D級9例。③ C組：女13例，男15例，年齡23～48(33.5±5.4)歲；Frankel分級：B級5例，C級13例，D級10例。3組患者均為胸椎結(jié)核伴膿腫形成，癥狀為胸腰背部疼痛伴雙下肢麻木、乏力。3組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備對3組患者進行紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及胸片等常規(guī)性檢查，并行胸椎X線、CT三維重建以及MRI檢查，明確患者骨質(zhì)破壞程度、膿腫部位以及后凸畸形等情況。術(shù)前對所有患者實施2周以上的抗結(jié)核藥物治療，當(dāng)患者ESR下降到40 mm/1 h以下且體溫接近正常時實施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。① A組：患者側(cè)臥位。采用側(cè)前方入路，從嚴(yán)重病變側(cè)進入后行肋骨橫突切除術(shù)，徹底暴露病灶，清除結(jié)核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織。根據(jù)缺損區(qū)大小，植入合適的自體或異體管狀骨(內(nèi)有混合抗結(jié)核藥物的自體骨顆粒)。C臂機透視下固定釘棒系統(tǒng)，置引流管。② B組：患者俯臥位。C臂機透視下標(biāo)記病變節(jié)段，采用后正中入路，以棘突為中心，將兩側(cè)椎旁肌剝離至椎板，徹底暴露關(guān)節(jié)突，清除結(jié)核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織，雙氧水仔細(xì)沖洗手術(shù)區(qū)域。C臂機透視下固定釘棒系統(tǒng)，置引流管。③ C組：患者俯臥位。采用后正中入路，以傷椎為中心，將兩側(cè)椎旁肌剝離至傷椎以及上下胸椎棘突，徹底暴露椎板。分別于病灶上、下1～2個椎體兩側(cè)椎弓根上置入螺釘。C臂機透視下固定釘棒系統(tǒng)。再使患者呈側(cè)臥狀態(tài)，采用側(cè)前方入路，從嚴(yán)重病變側(cè)進入后行肋骨橫突切除術(shù)，徹底暴露病灶，清除結(jié)核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織。術(shù)后在缺損區(qū)放置抗結(jié)核藥物，置引流管。

1.4 術(shù)后處理① 觀察3組患者的生命體征，注意補充足夠的營養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡。② 24 h引流液<50 ml時拔除引流管。③ 3組患者均進行16～24周抗結(jié)核藥物治療，期間定時復(fù)查，根據(jù)其不同復(fù)查結(jié)果決定是否停藥。

1.5 觀察指標(biāo)① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量。② 術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時ESR、CRP和病變椎體Cobb角。③ 術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

84例患者均隨訪1年。

2.1 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量C組明顯短(少)于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 3組手術(shù)前后ESR和CRP比較見表2。術(shù)后3個月及末次隨訪時，3組ESR、CRP水平均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P<0.05)。

2.3 3組手術(shù)前后病變椎體Cobb角比較見表3。術(shù)后3個月及末次隨訪時，3組Cobb角均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P<0.05)。

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較3組患者術(shù)后均發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)非手術(shù)治療均痊愈。A組：胸腔積液2例，竇道形成1例，單側(cè)腰大肌膿腫1例，總發(fā)生率為14.28%(4/28)；B組：胸腔積液1例，竇道形成2例，單側(cè)腰大肌膿腫1例，總發(fā)生率為14.28%(4/28)；C組:胸腔積液1例，竇道形成1例，單側(cè)腰大肌膿腫1例，總發(fā)生率為10.71%(3/28)；3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者手術(shù)前后ESR和CRP比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與C組比較：△P<0.05

表3 3組患者手術(shù)前后病變椎體Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05；與C組比較：△P<0.05

2.5 3組典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，26歲，T9～10結(jié)核，行前路手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示椎體破壞伴周圍膿腫；B.術(shù)前CT,顯示骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹；C.術(shù)后1周X線片，顯示植骨及內(nèi)固定良好；D.術(shù)后1年CT，顯示骨融合，節(jié)段高度維持良好 圖2 患者，男，38歲，T10～11結(jié)核，行后路手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示椎體破壞伴膿腫；B.術(shù)前CT，顯示骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹；C.術(shù)后1周X線片，顯示植骨及內(nèi)固定良好；D.術(shù)后1年CT，顯示骨融合良好，節(jié)段高度維持良好 圖3 患者，男，48歲，T11～12結(jié)核，行前后路聯(lián)合手術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示椎體破壞伴膿腫；B.術(shù)前CT，顯示骨質(zhì)破壞伴軟組織腫脹；C.術(shù)后1周X線片，顯示植骨及內(nèi)固定良好；D.術(shù)后1周CT，顯示植骨充分，內(nèi)固定良好；E.術(shù)后1年CT，顯示骨融合良好

3 討論

目前，治療胸椎結(jié)核的主要方法為抗結(jié)核化療結(jié)合外科手術(shù)。以往多采用前路手術(shù)治療胸椎結(jié)核，對患者進行病灶清除、植骨融合，但在治療胸椎結(jié)核上，前路手術(shù)難以維持后凸矯形效果，且病灶徹底清除后缺損區(qū)植骨的兩端在長時間壓迫下極易產(chǎn)生下沉等問題[5-6]。

后路手術(shù)對椎體破壞程度低、后凸畸形較輕患者的治療效果滿意，不僅有效改善患者的神經(jīng)功能，且有效矯正患者后凸畸形[7-8]；但對于結(jié)核病灶的清除是否完整、內(nèi)固定系統(tǒng)的支撐是否穩(wěn)定、復(fù)發(fā)情況仍存在較大疑問[9-10]。相對于前路、后路手術(shù)治療，前后路聯(lián)合手術(shù)治療在清除病灶、減壓、植骨的同時，能夠有效構(gòu)建并保持內(nèi)部系統(tǒng)穩(wěn)定，減少融合范圍，避免出現(xiàn)因前路手術(shù)帶來的過多破壞而導(dǎo)致的亞健康狀態(tài)，減少患者病情復(fù)發(fā)，且有利于恢復(fù)椎體高度[11-13]；同時較后路手術(shù)的固定效果更顯著，避免后凸畸形的加重，不僅能夠有效維持椎骨穩(wěn)定性，且使植骨融合率得到極大提高，加快術(shù)后恢復(fù)時間，后凸畸形恢復(fù)效果明顯，同時也避免了長時間前路植骨矯正帶來的固定松動、斷裂、矯正丟失等情況[14-15]。

本研究顯示，與前路手術(shù)、后路手術(shù)比較，前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸椎結(jié)核患者，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少；術(shù)后3個月及末次隨訪時ESR、CRP水平、Cobb角3組均明顯低于術(shù)前，前后路聯(lián)合手術(shù)患者均明顯低于前路手術(shù)、后路手術(shù)患者，提示前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸椎結(jié)核效果顯著。

綜上所述，3種入路手術(shù)治療胸椎結(jié)核均取得良好療效，相較于前路、后路手術(shù)治療，前后路聯(lián)合手術(shù)治療的臨床效果更為滿意。