林智軍，李玉茂，謝曉勇，張玉九，李平生，林奇益

近年來，隨著社會老齡化加劇以及文化與生活方式改變，癥狀明顯的多節(jié)段頸椎病發(fā)病率逐年上升，患者低齡化趨勢也愈發(fā)嚴(yán)重。選擇合適、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式對提高多節(jié)段頸椎病患者的生活質(zhì)量具有重要意義[1-2]。治療多節(jié)段頸椎病的指導(dǎo)原則是恢復(fù)頸椎原有生理曲度和椎間高度、徹底解除壓迫、重建頸椎序列和穩(wěn)定性。目前治療多節(jié)段頸椎病的手術(shù)策略主要為前路行減壓融合術(shù)，但是具體采用椎體次全切除融合還是椎間盤減壓融合尚存爭議。2012年1月～2015年5月， 我科采用前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(ACCF)和前路椎間盤減壓融合術(shù)(ACDF)治療62例多節(jié)段頸椎病患者，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具有明顯的四肢麻木、病理征陽性等頸髓及神經(jīng)根壓迫體征；② CT及MRI檢查顯示頸椎受累節(jié)段≥2個(gè)；③ 影像學(xué)中受累節(jié)段與患者體征相符；④ 臥床、藥物等非手術(shù)治療半年以上，癥狀無明顯緩解或進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，出血性疾??；② 擬行手術(shù)處皮膚條件不佳，感染風(fēng)險(xiǎn)較高；③ 經(jīng)CT、MRI檢查，影像學(xué)異常區(qū)域與臨床體征不符，病情不明確；④ 中途退出研究或隨訪時(shí)間<24個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有納入患者充分了解其權(quán)利和義務(wù)并自愿簽署知情同意書。

1.2 病例資料共納入62例，男41例，女21例，年齡49～69歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ACDF組(31例)和ACCF組(31例)，分別行ACDF或ACCF治療。兩組患者術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有手術(shù)由同一位術(shù)者主刀完成，同一護(hù)理組進(jìn)行術(shù)后管理。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備對患者行氣管和食管推移和牽拉適應(yīng)性訓(xùn)練，即本人或他人將示、中指并攏，置于擬手術(shù)側(cè)頸內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙處，持續(xù)向?qū)?cè)推移和牽拉20～30 min，每天1次，共3～5 d。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉下行頸椎前路手術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，小枕頭墊于頸部后方以最大限度暴露頸部。做右側(cè)頸部斜或橫切口，逐層暴露，顯露椎前筋膜和病變椎體。

1.4.1ACDF組 徹底切除病變椎間盤，利用咬骨鉗、髓核鉗和刮匙將椎體后緣累及神經(jīng)根附近的骨贅徹底清除，必要時(shí)可將部分鉤椎關(guān)節(jié)咬除，以最大限度緩解神經(jīng)根壓迫。探查間盤組織突入椎管內(nèi)情況，若突入椎管程度嚴(yán)重，予以徹底清除、減壓，避免壓迫脊髓。后縱韌帶由于長期受炎性物質(zhì)刺激，往往肥厚粘連，為配合減壓將病變韌帶徹底切除。減壓完成后，仔細(xì)擦拭椎間隙骨面滲血，將合適的椎間融合器置于原有間盤位置，最后前路鈦板固定。

1.4.2ACCF組 切除椎間盤，用咬骨鉗咬除椎體前側(cè)皮質(zhì)和大量松質(zhì)骨，接近椎體后緣時(shí)將殘留椎間盤和終板徹底清除。直視下觀察后縱韌帶鈣化情況，若鈣化嚴(yán)重、瘢痕形成，用尖刀將后縱韌帶逐層切除，最大限度完成減壓。將帶有碎骨的合適鈦網(wǎng)置于上下椎體間。最后用合適規(guī)格的鈦板進(jìn)行頸椎前路固定。

兩組患者均用C臂機(jī)攝正、側(cè)位X線片確保內(nèi)置物固定位置準(zhǔn)確，固定穩(wěn)定性良好后沖洗傷口，逐層縫合，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流裝置，隔日拔除。術(shù)后行頸托固定8周。

1.5 評價(jià)指標(biāo)記錄患者術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月相關(guān)情況。非特征性指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。特征性指標(biāo)包括：① 頸椎活動度(頸部側(cè)位過伸、過屈位X 線片，C2椎體上緣垂線和C7椎體下緣垂線的交角)，活動度越大功能越好。② 頸椎曲度C值(采用Borden測量法，將樞椎齒狀突后上緣到隆椎椎體后下緣連為線A，沿各頸椎椎體后緣連成線B，AB兩條線間最寬處的垂直相交線為C線，即頸椎曲度C值)，C值越小功能越差。③ 頸椎前柱高度(上位螺釘固定椎體的前上緣至下位螺釘固定椎體的前下緣之間的距離)。④ JOA評分(總分17分，上肢運(yùn)動功能4分、下肢運(yùn)動功能4分、感覺功能6分、膀胱功能3分)。

2 結(jié)果

兩組患者均隨訪24個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表2。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量ACCF組明顯長(多)于ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組特征性指標(biāo)比較見表3。術(shù)后3、6、12個(gè)月，頸椎前柱高度ACDF組高于ACCF組(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月， JOA評分ACDF組高于ACCF組(P<0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月頸椎活動度、頸椎曲度C值兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組頸椎活動度、頸椎曲度C值、頸椎前柱高度及JOA評分比較

圖1 ACCF組患者，男，58歲 A.術(shù)前MRI，顯示C4～5脊髓受壓；B.術(shù)前CT，顯示C4～5椎間盤明顯突出；C.術(shù)后7個(gè)月X線片，顯示骨愈合，內(nèi)固定在位，無松動 圖2 ACDF組患者，女，51歲 A.術(shù)前MRI，顯示C5～6椎間盤突出，脊髓受壓嚴(yán)重；B、C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨愈合，內(nèi)固定在位，無松動

3 討論

3.1 兩種術(shù)式優(yōu)、缺點(diǎn)比較多節(jié)段頸椎病的治療要點(diǎn)為徹底減壓、解除壓迫、恢復(fù)脊柱正常序列。ACCF通過清除病變椎間盤和退變骨贅，可以直接去除脊髓和神經(jīng)根壓迫因素，使患者神經(jīng)癥狀得到明顯緩解[3-4]。此外，頸椎多節(jié)段椎間盤融合術(shù)能夠在有效恢復(fù)頸椎生理曲度的前提下，保證生物力學(xué)穩(wěn)定性。Hussain et al[5]對多節(jié)段頸椎椎體融合行實(shí)體力學(xué)和仿真實(shí)驗(yàn)后證實(shí)，脊柱內(nèi)固定復(fù)合體在外力作用下變形量較小且無明顯應(yīng)力集中現(xiàn)象，適合患者術(shù)后實(shí)施功能鍛煉。但是ACCF手術(shù)時(shí)間較長，有時(shí)為避免因術(shù)野局限導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，難以進(jìn)行徹底減壓。ACDF雖能夠在直視下徹底減壓，但對頸椎原有結(jié)構(gòu)破壞較多，使前中柱原有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性丟失，不利于患者進(jìn)行早期功能活動，并且該術(shù)式內(nèi)固定跨度較大，遠(yuǎn)、近端螺釘應(yīng)力集中效應(yīng)明顯，容易發(fā)生內(nèi)置物松動、滑脫等并發(fā)癥。

3.2 兩種術(shù)式指標(biāo)分析本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量ACDF組明顯優(yōu)于ACCF組，說明ACDF對患者二次損傷程度輕，利于患者傷口愈合和術(shù)后盡快進(jìn)行功能鍛煉。Sarkar et al[6]對ACCF的患者進(jìn)行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式患者出現(xiàn)脊柱非手術(shù)區(qū)域疼痛概率較高，且有一定概率出現(xiàn)頸部肌群因積血機(jī)化局部鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，ACDF在減輕二次損傷方面具有明顯優(yōu)勢。劉興華 等[7]對ACDF和ACCF治療多節(jié)段頸椎病的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ACDF組效果明顯，患者最終JOA評分可明顯改善。本研究隨訪12個(gè)月后JOA評分ACDF組高于ACCF組，結(jié)果與之基本一致。在恢復(fù)頸椎前柱高度方面，術(shù)后3個(gè)月起ACDF組較ACCF組亦具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，ACDF和ACCF均能有效恢復(fù)脊柱形態(tài)，減輕脊髓、神經(jīng)壓迫，最大限度恢復(fù)患者感覺、運(yùn)動功能。但ACDF創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)更為理想，值得臨床推廣。