尹明秀，周文杰，于 凡，劉 歡△

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041)

缺鐵是全球最常見(jiàn)的微量元素營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。缺鐵性貧血孕婦在生產(chǎn)時(shí)容易出血，且患敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[1]。妊娠期間鐵儲(chǔ)存量少，而鐵需求量增加近10倍[2]，故妊娠期缺鐵在臨床上較為常見(jiàn)。2016年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)大、中城市孕婦缺鐵的患病率為48.16%，缺鐵性貧血的患病率為13.87%，其中妊娠早、中、晚期缺鐵性貧血的患病率分別為1.96%、8.40%、17.82%；縣、鄉(xiāng)級(jí)地區(qū)孕婦由于缺乏妊娠期營(yíng)養(yǎng)保健，患病率可能更高[3]。此外，妊娠期高鐵也會(huì)影響孕婦健康，高血紅蛋白(Hb)或高血清鐵蛋白(SF)可使妊娠期糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加50%和2倍以上[4]。孕婦在沒(méi)有貧血癥狀的情況下診斷缺鐵較為困難，鐵狀態(tài)的常規(guī)檢查包括血液學(xué)指標(biāo)和鐵代謝指標(biāo)。其中Hb是篩查缺鐵最簡(jiǎn)便、快捷的血液學(xué)指標(biāo)，但其檢出意味著已經(jīng)是貧血晚期，無(wú)法早期辨別出缺鐵性貧血。此外，除缺鐵外，導(dǎo)致貧血的其他各種疾病也會(huì)引起Hb缺乏，故用Hb來(lái)評(píng)估人體鐵狀態(tài)的特異性較差；因此，臨床上主要用鐵代謝指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)孕婦鐵狀態(tài)。由于妊娠期的生理變化，使用非妊娠婦女的鐵代謝指標(biāo)參考值可能會(huì)導(dǎo)致孕婦缺鐵的漏診或誤診，故本研究通過(guò)連續(xù)的縱向研究，觀察健康孕婦鐵代謝指標(biāo)的變化，建立健康孕婦各妊娠期及產(chǎn)后的鐵代謝指標(biāo)參考區(qū)間，以期為臨床科學(xué)補(bǔ)鐵提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2014年8月于本院產(chǎn)科就診的133例妊娠小于12周的健康孕婦為研究對(duì)象。妊娠時(shí)間從末次月經(jīng)的第1天開(kāi)始計(jì)算，如孕婦不確定末次月經(jīng)的日期，則使用超聲檢查進(jìn)行評(píng)估。研究對(duì)象年齡(30.4±4.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.4±2.3)kg/m2，孕齡(271.0±7.2)d，分娩時(shí)出血量(278.0±166.0)mL;新生兒出生體質(zhì)量(3 397.9±409.1)g，Apgar評(píng)分第1分鐘為(9.8±0.5)分，Apgar評(píng)分第3分鐘為(9.9±0.3)分，Apgar評(píng)分第5分鐘為(10.0±0.0)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?、初產(chǎn)婦；同意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI>30 kg/m2或<18 kg/m2；有吸煙史；合并糖尿病、高血壓、肝病、腎病、血液或代謝系統(tǒng)疾病等；多胎妊娠；妊娠期貧血(妊娠早期Hb<110 g/L，妊娠中期Hb<105 g/L，妊娠晚期Hb<110 g/L)；血壓≥140/90 mm Hg；合并先兆子癇或子癇、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、前置胎盤(pán)等；早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)；超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>5 mg/L；妊娠期或產(chǎn)后12～16周的生殖道異常；產(chǎn)后出血(陰道分娩>500 mL，剖宮產(chǎn)>1 000 mL)；胎兒生長(zhǎng)障礙，平均Apgar評(píng)分低于8分；胎兒出生時(shí)體質(zhì)量<2 500 g或>4 000 g。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象分別于妊娠早期(妊娠12周末以前)、妊娠中期(13～27周末)和妊娠晚期(28～40周末)及產(chǎn)后6～12周采集血液標(biāo)本。采集方法：研究對(duì)象靜坐休息30 min，由專業(yè)采血技術(shù)人員采集空腹靜脈血標(biāo)本，其中生化指標(biāo)使用含有分離膠的真空管采集，血液學(xué)指標(biāo)使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空管采集。

1.2.2檢測(cè)方法 所有生化指標(biāo)均采用Hitachi 7600-010全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。SF、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)采用免疫透射比濁法檢測(cè)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)采用免疫沉淀測(cè)定法檢測(cè)，血清鐵(SI)采用費(fèi)倫法檢測(cè)，總鐵結(jié)合力(TIBC)通過(guò)計(jì)算得出，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)為SI占TIBC的百分比。采用SysmexXE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(Ret-He)。

2 結(jié) 果

2.1各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)水平比較 各妊娠期和產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ret-He水平在妊娠中期最高，在產(chǎn)后最低；SF、TS水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸降低，在產(chǎn)后升高；sTfR水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸升高，在產(chǎn)后達(dá)到最高；SI水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸降低；TRF、TIBC水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸升高，在產(chǎn)后降低。見(jiàn)表1。

2.2各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)參考區(qū)間 Ret-He、SF、sTfR、SI、TRF、TIBC及TS在各妊娠期及產(chǎn)后的參考區(qū)間范圍均不同。Ret-He在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為26.2～41.0 pg；TS在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為5%～65%。見(jiàn)表2。

表1 各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)水平比較

表2 各妊娠期及產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)參考區(qū)間

3 討 論

成年女性缺鐵的原因主要為月經(jīng)期和妊娠期鐵丟失，妊娠期缺鐵在孕婦中極為常見(jiàn)，鐵需求隨著妊娠期進(jìn)展而增加，妊娠中期和妊娠晚期孕婦缺鐵的風(fēng)險(xiǎn)最高。約1/3的孕婦妊娠中期和妊娠晚期存在輕度至中度缺鐵，到達(dá)妊娠晚期時(shí)鐵需求量可達(dá)6.6 mg/d[5-6]。孕婦鐵缺乏對(duì)胎兒及孕婦都存在較大影響，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡增加，孕婦鐵結(jié)合能力下降，Hb急劇降低，孕婦病死率有增高趨勢(shì)[5]。也有研究表明，缺鐵小鼠的后代甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸水平分別減少了67%和43%，且腦組織鐵減少了25%，提示孕婦缺鐵不僅會(huì)導(dǎo)致孕婦和胎兒貧血，還會(huì)導(dǎo)致新生兒低甲狀腺素血癥，且新生兒鐵耗盡會(huì)損害大腦早期發(fā)育[7-8]。妊娠早期補(bǔ)鐵15～30 mg/d可改善新生兒鐵狀態(tài)，也可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)大腦發(fā)育異常[9]。定期食用魚(yú)類(lèi)和豆類(lèi)，攝入一定量的牛奶，能在妊娠期間優(yōu)化鐵狀態(tài)[6]。診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”是骨髓含鐵血黃素染色，但該檢查具有侵入性，且不能用于妊娠期篩查，故臨床目前主要采用鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)來(lái)監(jiān)測(cè)孕婦鐵狀態(tài)。

由于妊娠期的各種生理變化，孕婦鐵代謝指標(biāo)水平也會(huì)隨妊娠期進(jìn)展發(fā)生改變。在所有監(jiān)測(cè)鐵和鐵儲(chǔ)存狀態(tài)的指標(biāo)中，SF為最實(shí)用的指標(biāo)，在非妊娠健康人群中，其水平<15 ng/mL提示體內(nèi)鐵儲(chǔ)存耗盡[6]。本研究結(jié)果顯示，SF水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸降低，在產(chǎn)后升高，與SHINART等[10]研究結(jié)果一致，這可能是妊娠期間血漿生理性擴(kuò)張，紅細(xì)胞生成增加及胎兒胎盤(pán)對(duì)鐵的需求增加所致。但有研究發(fā)現(xiàn)，SF是一種急性期反應(yīng)蛋白，在炎性反應(yīng)和很多傳染性疾病時(shí)均有不同程度的升高。炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)，骨髓鐵儲(chǔ)存耗盡，而血清SF水平仍然很高，SF的水平不能完全評(píng)估鐵缺乏[11]，故本研究排除了hs-CRP>5 mg/L的孕婦，以排除急性炎性反應(yīng)對(duì)SF水平的干擾。sTfR是紅細(xì)胞的表達(dá)前體，反映紅細(xì)胞的生成活性和細(xì)胞鐵狀態(tài)，是缺鐵性紅細(xì)胞生成的標(biāo)志物[12]，且sTfR水平升高可能與妊娠相關(guān)的組合紅細(xì)胞生成有關(guān)[13]。sTfR作為鐵代謝指標(biāo)的主要優(yōu)點(diǎn)是受感染和炎性反應(yīng)的影響小。有研究評(píng)估了sTfR作為鐵代謝生物標(biāo)志物的有效性，并與“金標(biāo)準(zhǔn)”骨髓含鐵血黃素染色進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，sTfR是機(jī)體炎性反應(yīng)時(shí)能較好反映鐵代謝狀態(tài)的生物標(biāo)志物之一[14]。本研究中，sTfR水平隨妊娠期進(jìn)展逐漸升高，在產(chǎn)后達(dá)到最高。絕對(duì)缺鐵時(shí)，TS、SI、SF水平均降低，但TS和SI特異度較低且存在晝夜變化，故較少用于臨床診斷。隨著妊娠期進(jìn)展，胎兒生長(zhǎng)的鐵需求與胎兒體質(zhì)量成比例的穩(wěn)定上升，大多數(shù)鐵累積發(fā)生在妊娠晚期，故TIBC和TRF水平在妊娠晚期達(dá)到最高。Ret-He水平取決于網(wǎng)織紅細(xì)胞中Hb的含量，是診斷缺鐵性貧血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，反映了骨髓紅細(xì)胞生成活性，可用作鐵狀態(tài)評(píng)估的標(biāo)志物[14]。孕婦和胎兒之間的血液循環(huán)通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)行氧氣交換，妊娠中期胎兒的氧氣消耗量最高，Hb水平達(dá)到峰值，故妊娠中期Ret-He水平最高。

因?yàn)槿焉锲陂g紅細(xì)胞生成增加是正常的生理現(xiàn)象，故妊娠期間的鐵代謝指標(biāo)參考區(qū)間不同于非妊娠健康人群。本研究對(duì)妊娠早、中、晚期及產(chǎn)后孕婦鐵代謝指標(biāo)進(jìn)行了參考區(qū)間制訂，結(jié)果顯示，Ret-He、SF、sTfR、SI、TRF、TIBC及TS在各妊娠期及產(chǎn)后的參考區(qū)間范圍均不同。Ret-He在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為26.2～41.0 pg；TS在妊娠晚期的參考區(qū)間范圍最寬，為5%～65%。本研究各妊娠期鐵代謝指標(biāo)的參考區(qū)間與其他相關(guān)研究結(jié)果大致相同[15]。

本研究的局限性在于無(wú)法確定補(bǔ)鐵量對(duì)參考區(qū)間結(jié)果的影響，因?yàn)榧s95%的孕婦表示曾使用過(guò)一些補(bǔ)鐵或含鐵的多種維生素產(chǎn)品，但在問(wèn)卷調(diào)查中其均無(wú)法描述補(bǔ)鐵的劑量和持續(xù)時(shí)間，且評(píng)估孕婦的膳食鐵攝入量也很困難，這導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，故后續(xù)研究將在排除這一干擾后進(jìn)行。

4 結(jié) 論

綜上所述，健康孕婦各妊娠期和產(chǎn)后鐵代謝指標(biāo)水平及參考區(qū)間存在差異。建議臨床通過(guò)鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)來(lái)評(píng)估孕婦的鐵狀態(tài)，合理指導(dǎo)補(bǔ)鐵治療。此外，還可通過(guò)建立各地區(qū)健康孕婦各妊娠期的鐵代謝指標(biāo)參考區(qū)間，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。