喬 斌，龔衛(wèi)杰，李 艷

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430060)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種免疫失調(diào)性疾病，因自身免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)失控導(dǎo)致免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身多個(gè)器官、系統(tǒng)受累[1-4]。凝血功能異常是SLE患者的主要特征之一，臨床常表現(xiàn)為紫癜、血栓、不明原因的習(xí)慣性流產(chǎn)等。目前研究表明，狼瘡抗凝物(LA)是SLE患者凝血功能異常的主要原因之一，30%～40%的SLE患者可檢測(cè)到LA陽性[5]。LA是一類免疫球蛋白復(fù)合物，在體內(nèi)可以與β2-糖蛋白I、凝血酶原等蛋白質(zhì)結(jié)合，進(jìn)而與帶負(fù)電荷的磷脂形成抗磷脂復(fù)合物，抑制與磷脂相關(guān)的前列環(huán)素、蛋白C等內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的功能，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡而引起血栓。但在體外研究中，因?yàn)榛罨糠帜蠲笗r(shí)間(APTT)的檢測(cè)需要磷脂的參與，而LA能與磷脂結(jié)合，從而使APTT及其他一些相關(guān)凝血指標(biāo)異常[6-7]。正是由于LA在體內(nèi)和體外發(fā)揮的功效不同，導(dǎo)致臨床無法對(duì)LA陽性SLE患者出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確判斷，從而影響了患者的正確治療。因此，對(duì)LA陽性SLE患者凝血功能進(jìn)行研究，可以為臨床醫(yī)師正確判斷患者的出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。目前，基于LA陽性SLE患者凝血功能的研究較少，本研究系統(tǒng)地評(píng)估了此類患者的凝血功能，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年3月在本院住院的SLE 患者90例為研究對(duì)象，其中男28例、女62例，平均年齡(39.3±11.6)歲。SLE符合SLE的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)LA標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.2為陽性，≤1.2為陰性，將SLE患者分為L(zhǎng)A陽性組40例，LA陰性組50例。LA陽性組中男12例、女28例，平均年齡(41.3±14.6)歲；LA陰性組中男16例、女34例，平均年齡(38.7±9.5)歲。收集同期本院健康體檢者50例為對(duì)照組,其中男12例、女38例,平均年齡(36.5±12.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：LA陽性與陰性組排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓、感染性疾病、腎病及糖尿病患者；對(duì)照組排除自身免疫性疾病史及近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)感染性疾病、高血壓、腎病、糖尿病和其他全身性疾病史者。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 入選者采血前2周內(nèi)均未接受肝素、口服抗凝藥、抗血小板藥物及溶栓藥物治療。 空腹 12 h采集靜脈血分別置于專用試管中，其中2 mL置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中顛倒混勻；2 mL置于含3.2%的枸櫞酸鈉硅化試管中，枸櫞酸鈉與血液按照1∶9體積混合。

1.2.2凝血功能指標(biāo)檢測(cè) 采用激光電阻抗法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，所用儀器為日本Sysmex XE-2100型血細(xì)胞分析儀，操作過程嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。采用凝固法檢測(cè)APTT、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)水平，操作過程嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行，并在4 h內(nèi)完成檢測(cè)，所用儀器為日本Sysmex CA7000全自動(dòng)血凝分析儀及德國Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH系列配套試劑盒、穩(wěn)定劑、緩沖液和沖洗液等。

1.2.3LA檢測(cè) 待測(cè)血液標(biāo)本進(jìn)行2次離心，第一次2 000×g離心10 min，取上層血漿再以2 000×g離心10 min，獲得乏血小板血漿。LA篩查試驗(yàn)及確證試驗(yàn)采用稀釋蝰蛇毒時(shí)間(dRVVT)法，在日本Sysmex CA7000全自動(dòng)凝血分析儀上完成，試劑采用德國Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH系列配套試劑盒，計(jì)算LA標(biāo)準(zhǔn)化比值。LA標(biāo)準(zhǔn)化比值=LA篩查試驗(yàn)值/LA確證試驗(yàn)值。

1.2.4臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括血栓事件：經(jīng)彩色多普勒超聲掃描、血管造影、磁共振、CT等確診；出血事件：包括血腫、鼻衄、牙齦出血、咳血、便血、紫癜、蛛網(wǎng)膜下腔出血、胃腸道出血等。

2 結(jié) 果

2.13組臨床和實(shí)驗(yàn)室資料比較 LA陽性組、LA陰性組和對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LA陽性組LA標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯高于LA陰性組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LA陽性組血栓事件發(fā)生率明顯高于LA陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LA陽性組出血事件發(fā)生率略低于LA陰性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床和實(shí)驗(yàn)室資料比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與LA陰性組比較，#P<0.05;—表示無數(shù)據(jù)。

2.23組凝血功能指標(biāo)水平比較 LA陽性組APTT、PT、Fib水平均高于LA陰性組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LA陰性組APTT、PT水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TT水平在3組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組凝血功能指標(biāo)水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與LA陰性組比較，#P<0.05。

3 討 論

血栓形成是SLE患者的主要臨床表現(xiàn)之一，除因廣泛血管損傷導(dǎo)致凝血功能增強(qiáng)外，LA水平升高對(duì)SLE患者血栓形成可能也起到重要的作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，LA陽性組患者的血栓事件發(fā)生率明顯高于LA陰性組(P<0.05)?？沽字贵w(包括LA、抗β2-糖蛋白抗體、抗心磷脂抗體)被認(rèn)為是獲得性高凝狀態(tài)的主要原因之一。LA可以結(jié)合到血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放組織因子，活化血小板，促進(jìn)血小板的黏附和血栓形成，同時(shí)干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物而抑制纖溶途徑和抗凝血酶活性；LA可抑制與磷脂相關(guān)的內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，例如抑制蛋白C抗凝途徑，增強(qiáng)血栓烷A的形成，促進(jìn)血小板的激活，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素的合成，從而增強(qiáng)血液的凝固性。這些病理性變化導(dǎo)致凝血、抗凝血、纖溶間動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，使血栓形成的傾向更為顯著。但抗磷脂抗體導(dǎo)致凝血異常的確切機(jī)制目前尚未明確[9-10]。

LA是一種IgM、IgG或兩者混合存在的病理性抗磷脂抗體，可以抑制凝血酶原、凝血因子V等與磷脂的結(jié)合，產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，引起凝血時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。本研究也觀察到LA陽性組APTT、PT水平均明顯高于LA陰性組(P<0.05)，與饒繪等[14]的研究結(jié)果一致。同時(shí)LA陰性組APTT和PT水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與SLE是一種復(fù)雜的全身性自身免疫性疾病，患者體內(nèi)存在其他類型的凝血因子抑制物或抗凝物相關(guān)。本研究中LA陽性組Fib水平明顯高于LA陰性組和對(duì)照組(P<0.05)。這可能與Fib作為一種炎性反應(yīng)指標(biāo)，在SLE患者體內(nèi)與多種物質(zhì)相互作用，最終導(dǎo)致Fib水平明顯升高有關(guān)。此外，F(xiàn)ib是血栓形成的前體物質(zhì)，可以介導(dǎo)血小板聚集，是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)。Fib增高反映凝血亢進(jìn)和纖溶活力下降，提示SLE患者凝血活性增強(qiáng)，考慮這也是本研究觀察到的LA陽性組血栓事件發(fā)生率明顯高于LA陰性組的可能原因之一[15-17]。LA陽性患者被認(rèn)為有較高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，雖然LA陽性組患者APTT、PT水平均明顯高于LA陰性組，但是除非合并其他出血性疾病，一般情況下極少有LA陽性患者發(fā)生出血事件[9]，與本研究觀察到的LA陽性組出血事件發(fā)生率較低相符。

4 結(jié) 論

綜上所述，LA陽性SLE患者凝血功能異常，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上應(yīng)注重對(duì)LA陽性SLE患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的防治，采取有效的防治措施，進(jìn)一步做到早期合理治療。