韓娜慧，劉美義，儲懷祝，張亞清，薛立奇，段寶霖

(青海省人民醫(yī)院：1.疼痛科；2.腫瘤科，青海西寧 810007)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織慢性炎性反應(yīng)，其病因包括軟組織退行性病變、關(guān)節(jié)勞損、肩部骨折或急性軟組織挫傷等。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)周圍炎治療主要采取推拿、理療、針灸及關(guān)節(jié)松動術(shù)等，雖然有一定的治療效果，但仍然存在治療周期長、療效持續(xù)時間短、有創(chuàng)等缺點(diǎn)。很多研究已證實(shí)體外沖擊波療法(ESWT)作為一種新興的物理治療方法，對肌筋膜炎、網(wǎng)球肘、跟痛癥等疾病的療效顯著，具有非侵入、操作簡便等諸多優(yōu)勢，目前正逐步運(yùn)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療[1-4]。本研究通過Meta分析對ESWT治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果進(jìn)行了評價。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2000-2018年發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行研究；(3)觀察組采用ESWT治療；(4)觀察組與對照組納入病例數(shù)均>10例；(5)患者年齡>18歲；(6)采用肩關(guān)節(jié)周圍炎治療有效率、肩關(guān)節(jié)活動評分、視覺模擬評分法(VAS)評分、Constant-Murley量表(CMS)評分作為評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計為非RCT，或雖為RCT，但每組納入病例數(shù)<10例。

1.2檢索策略 通過計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng))、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普資訊)、PubMed、OVID、Springer、ClinicalKey等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ESWT治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的文獻(xiàn)。中文檢索詞：肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩周炎、體外沖擊波療法、ESWT；英文檢索詞：shoulder periarthritis、scapulohumeral periarthritis、ESWT、extracorporeal shock wave therapy。

1.3文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 本研究由2名研究者分別依據(jù)改良的Jadad評分量表進(jìn)行評分。對初步檢索獲得的文獻(xiàn)根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選；同時根據(jù)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化、盲法、退出與失訪等幾個方面進(jìn)行評分;如對納入的文獻(xiàn)存在分歧，則通過第3名研究者進(jìn)行確定；Jadad評分0～3分為中低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)情況與質(zhì)量評價 根據(jù)檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入20篇文獻(xiàn)，共計1 404例患者，其中男610例，女674例(部分文獻(xiàn)無性別分類數(shù)據(jù))；觀察組718例，對照組686例；對照組采用推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)、功能鍛煉、常規(guī)康復(fù)治療、藥物治療等常規(guī)方法治療，觀察組采用ESWT治療。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)情況與質(zhì)量評價

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)情況與質(zhì)量評價

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.2觀察組和對照組肩關(guān)節(jié)周圍炎治療有效率分析 納入的20篇文獻(xiàn)中有14篇進(jìn)行了治療有效率分析，其中觀察組納入患者605例，治療有效550例；對照組納入患者574例，治療有效435例。根據(jù)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=0%，P>0.1)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行評價。觀察組肩關(guān)節(jié)周圍炎治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.31,95%CI=2.93～6.33，Z=7.44，P<0.05)。見圖1。

2.3觀察組和對照組VAS評分分析 納入的20篇文獻(xiàn)中有13篇比較了治療后VAS評分，其中觀察組納入患者477例，對照組納入患者473例。根據(jù)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=85%，P<0.1)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評價。結(jié)果顯示,觀察組治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-1.01，95%CI=-1.11～-0.91，Z=19.93，P<0.05)。見圖2。

2.4觀察組和對照組CMS評分分析 納入的20篇文獻(xiàn)中有4篇比較了治療后CMS評分，其中觀察組納入患者122例，對照組納入患者119例。根據(jù)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=9%，P>0.1)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行評價。觀察組治療后CMS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=9.11，95%CI=7.56～10.65，Z=11.58，P<0.05)。見圖3。

圖1 觀察組和對照組肩關(guān)節(jié)周圍炎治療有效率分析森林圖

圖2 觀察組和對照組VAS評分分析森林圖

圖3 觀察組和對照組CMS評分分析森林圖

圖4 觀察組和對照組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動評分分析森林圖

圖5 觀察組和對照組肩關(guān)節(jié)外旋活動評分分析森林圖

2.5觀察組和對照組肩關(guān)節(jié)活動評分分析 納入的20篇文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)比較了治療后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動評分，其中觀察組納入患者169例，對照組納入患者163例。根據(jù)納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=67%，P<0.1；I2=66%，P<0.1)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，觀察組治療后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=4.30，95%CI=3.26～5.33，Z=8.14，P<0.05)；觀察組治療后肩關(guān)節(jié)外旋活動評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=5.59，95%CI=4.16～7.02，Z=7.64，P<0.05)。見圖4、5。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷性、退行性病變而引發(fā)的一種慢性無菌性炎性反應(yīng)，如得不到有效的治療，會嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，目前臨床多以非手術(shù)治療為主。在過去的30年里，ESWT作為治療腎結(jié)石的有效方法在臨床得到廣泛應(yīng)用， 并逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)治療。近年來，ESWT也逐漸被用于骨不連、網(wǎng)球肘、足跟骨刺及肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療有效率高于對照組，提示ESWT對肩關(guān)節(jié)周圍炎有較好的治療效果。ESWT作為一種保守、非侵入式的新興物理治療方法，沖擊波治療儀所發(fā)出的高或低能量震波可以穿過體液和組織，到達(dá)患處，并根據(jù)所接觸的介質(zhì)不同(如脂肪、肌腱、韌帶等軟組織及骨骼組織等)，在不同性質(zhì)組織的界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，誘發(fā)組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)，促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的，對肩關(guān)節(jié)周圍炎具有一定的治療效果，本研究結(jié)果也證實(shí)了ESWT治療的有效性。

有研究發(fā)現(xiàn)，ESWT治療肩關(guān)節(jié)周圍炎時具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且多次治療后的鎮(zhèn)痛作用有累積效應(yīng)[25]，其對肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療有效率達(dá)70% ，且無遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[26]。ESWT主要利用中、低能量的沖擊波產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)來治療疾病，對于肩關(guān)節(jié)周圍炎而言，沖擊波的有效生物學(xué)效應(yīng)主要為止痛和松解軟組織間粘連。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS評分低于對照組，提示ESWT治療能有效起到鎮(zhèn)痛的作用。ESWT治療的鎮(zhèn)痛機(jī)制可能包括：ESWT的沖擊波在人體組織中傳導(dǎo)時，可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，引起細(xì)胞周圍自由基的改變，釋放抑制疼痛的物質(zhì)，抑制疼痛信息的傳遞，從而緩解疼痛；由于沖擊波對人體組織的作用力較強(qiáng)，局部高強(qiáng)度的沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，特別是對痛覺神經(jīng)感受器的高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，對疼痛起到緩解作用[27]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CMS評分、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動評分均高于對照組，提示ESWT治療肩關(guān)節(jié)周圍炎對伸屈、內(nèi)收、外旋活動度等方面的療效均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，能夠使患者更快恢復(fù)日常生活能力，提高生活質(zhì)量。ESWT利用經(jīng)過聚集后的沖擊波進(jìn)入人體后直接到達(dá)病灶深部，不同機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)在不同交界面處能夠產(chǎn)生扭拉力和能量梯度差，可在組織間產(chǎn)生空化效應(yīng)，引起組織間松解，促進(jìn)粘連分離，從而松解肩關(guān)節(jié)因慢性炎性反應(yīng)和纖維化而粘連的軟組織[28]。

4 結(jié) 論

采用ESWT治療肩關(guān)節(jié)周圍炎效果佳，治療有效率高，能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，改善患者肩關(guān)節(jié)活動度，值得在臨床上推廣應(yīng)用。