劉宇雙，廖利民，李雪梅，叢惠玲

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

脊髓損傷繼發(fā)腎功能損傷影響患者生活質(zhì)量、威脅患者生命[1]。脊髓損傷導(dǎo)致的截癱患者，傷后25 年的死亡率為49%，其中因腎功能衰竭死亡率達(dá)43%[2]。因此，對(duì)于脊髓損傷患者，明確腎功能檢查方法、定期評(píng)估腎功能演變具有重要的臨床意義。

超聲造影定量參數(shù)能夠反映腎臟功能[3]。本研究對(duì)脊髓損傷并發(fā)腎積水患者進(jìn)行超聲造影，探討超聲造影定量參數(shù)評(píng)估脊髓損傷并發(fā)腎積水患者腎功能損傷的實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2018 年11 月，本院泌尿外科收治脊髓損傷并發(fā)腎積水、腎動(dòng)態(tài)顯像診斷腎功能下降患者23例，設(shè)為脊髓損傷組。隨機(jī)選取健康體檢志愿者19例，設(shè)為對(duì)照組。

脊髓損傷組納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷，經(jīng)雙腎超聲檢查顯示腎積水；②腎動(dòng)態(tài)顯像診斷腎功能下降；③排除心電圖異常和超聲檢查顯示腎皮質(zhì)厚度＜0.6 cm。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖檢查正常；②腎臟結(jié)構(gòu)、腎動(dòng)脈流速、腎動(dòng)脈頻譜的常規(guī)超聲檢查結(jié)果正常；③腎功能檢查中的血肌酐和尿素正常，尿常規(guī)檢查中的紅細(xì)胞和蛋白正常。

兩組年齡和性別無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組性別和年齡比較

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器及設(shè)置

LOGIQ9 型彩色超聲診斷儀：GE 公司，采用4C探頭，頻率4.0 MHz。機(jī)械指數(shù)：0.12。Forte 核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查機(jī)器：美國(guó)ADAC實(shí)驗(yàn)室。

1.2.2超聲造影檢查

被檢查者側(cè)臥位，肘靜脈團(tuán)注六氟化硫懸濁液(生理鹽水5 ml 注入聲諾維凍干粉25 mg 配制而成)。注射造影劑同時(shí)錄制圖像3 min。15 min 后，同樣方法檢查另一側(cè)腎臟。

1.2.3造影圖像分析

利用超聲診斷儀內(nèi)置軟件分析已經(jīng)錄制的圖像。在腎臟中部近被膜的腎皮質(zhì)區(qū)，避開粗大的血管，選取感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，取樣框設(shè)置為25 mm2，繪制時(shí)間強(qiáng)度曲線。記錄達(dá)峰時(shí)間(time to initial peak,TTP)、峰值強(qiáng)度(peak intensity,DPI)、上升支斜率(slope of ascending time,A)和曲線下面積(area under the curve,AUC)4個(gè)參數(shù)值。

1.2.4腎動(dòng)態(tài)顯像檢查

腎動(dòng)態(tài)顯像前20 min，患者飲水300～500 ml。仰臥位，于前臂靜脈“彈丸式”注射99mTc-DTPA3mCi，即刻行腎動(dòng)態(tài)顯像，進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集。采集完畢后，應(yīng)用計(jì)算機(jī)中的常規(guī)處理程序(Gates法)自動(dòng)顯示腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料如果呈正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如果呈非正態(tài)分布，以M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以TTP、DPI、A、AUC 作為自變量，GFR 作為因變量進(jìn)行Logistics 回歸分析，再進(jìn)行ROC曲線分析。顯著性水平α=0.05。

1961年，在喬納斯·索爾克（Jonas Salk）的親自邀請(qǐng)下，科恩加入索爾克研究所，成為創(chuàng)始人員和研究員。在過去的57年中，他致力于研究人體的免疫系統(tǒng)以及形成它的進(jìn)化選擇壓力，并揭示免疫細(xì)胞和抗體會(huì)直接對(duì)感染和在接觸病原體時(shí)做出反應(yīng)，從而保護(hù)身體。他還開發(fā)了用以預(yù)測(cè)免疫行為的計(jì)算機(jī)模塊。

2 結(jié)果

對(duì)照組納入38個(gè)腎臟，脊髓損傷組納入45個(gè)。

2.1 肌酐和尿素

對(duì)照組血肌酐和尿素均在參考值范圍(44～115 μmol/L)內(nèi)。脊髓損傷組4 例患者血肌酐值高于參考值，3 例低于參考值；尿素在參考值范圍內(nèi)。兩組血肌酐和尿素比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組血肌酐和尿素比較

2.2 超聲造影參數(shù)

脊髓損傷組TTP 顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.001)，A和AUC明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

2.3 腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果

脊髓損傷組45 個(gè)腎臟GFR 為4.00～58.20 ml/(min·1.73 m2)，平均(28.48±3.99) ml/(min·1.73 m2)。GFR ＜40 ml/(min·1.73 m2)，診斷腎功能損傷。

2.4 Logistics回歸分析

AUC 是腎功能損傷的影響因素(P＜0.01)。AUC值越小，腎損害的可能性越大。見表4。

2.5 ROC分析

以GFR 結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)AUC 進(jìn)行ROC 分析。ROC 的AUC 為0.864 (0.71～0.91) (P=0.001)。敏感性為85%、特異性為91%，Yuoden 指數(shù)=0.759，對(duì)應(yīng)AUC 為982.518 dBs，即AUC ＜982.518 dBs 時(shí)，提示腎臟功能受損。見圖1。

3 討論

慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與腎皮質(zhì)血流灌注的改變密切相關(guān)，測(cè)定腎皮質(zhì)的血流灌注可以反映整個(gè)腎臟的血供情況，腎皮質(zhì)血流灌注的改變能夠反映腎功能的變化[5]。脊髓損傷并發(fā)腎積水可導(dǎo)致腎功能受損。

圖1 ROC曲線圖

脊髓損傷后，由于支配泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)受損，尿流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，直接壓迫腎小球毛細(xì)血管袢，引起腎臟缺血損傷[6]。另外，脊髓損傷后，尿路梗阻導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷，尿濃縮功能下降[7]，并引起機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥和促纖維化因子，進(jìn)一步加重腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生[8-9]。因此，脊髓損傷患者腎臟后期可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)萎縮，最終導(dǎo)致腎衰竭[10-11]。

臨床上常用血肌酐和尿素評(píng)估腎功能，但是其重復(fù)性和敏感性較差[2]。血肌酐和尿素只有在GRF 下降至正常50%以下時(shí)才明顯升高，并且還受檢測(cè)方法和代謝狀態(tài)等多個(gè)因素影響。脊髓損傷患者存在肌肉容積減少、經(jīng)常需要藥物治療以及活動(dòng)障礙等因素，血肌酐水平難以反映患者腎功能損傷的程度。宿志梅等[12]認(rèn)為血肌酐評(píng)估脊髓損傷并發(fā)腎積水患者腎功能不是可靠的方法。目前臨床評(píng)價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)[13]是核醫(yī)學(xué)腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)GFR。但此方法需要注射放射性核素，檢查價(jià)格昂貴，臨床適用性較差。

利用MRI、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)，評(píng)價(jià)腎臟血流灌注，進(jìn)而評(píng)價(jià)單側(cè)腎功能也有報(bào)道[14-15]。這些研究處于起步階段，還需進(jìn)一步完善。

超聲造影被認(rèn)為是一種評(píng)估腎功能的新方法。造影劑六氟化硫微泡僅在血管內(nèi)擴(kuò)散，不進(jìn)入組織間隙。有研究認(rèn)為[16]，腎臟適合采用指示劑稀釋法測(cè)定其血流灌注。王思宇等[17]通過超聲造影研究老年糖尿病患者腎臟的血流灌注，認(rèn)為超聲造影可以評(píng)估單腎功能。高峰等[18]認(rèn)為超聲造影可以較早檢測(cè)出移植腎腎功能不全。李明星等[2]對(duì)兔腎缺血再灌注模型進(jìn)行超聲造影與核素腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)比研究，認(rèn)為超聲造影可以間接評(píng)價(jià)腎功能狀態(tài)。這些研究認(rèn)為超聲造影評(píng)估腎功能具有安全性高、重復(fù)性強(qiáng)、無明顯禁忌癥和并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

表3 兩組超聲造影定量參數(shù)結(jié)果比較

表4 超聲造影時(shí)間強(qiáng)度曲線參數(shù)與腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果的Logistics回歸分析

因此，我們對(duì)脊髓損傷患者腎臟進(jìn)行超聲造影，然后對(duì)超聲造影定量參數(shù)進(jìn)行Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示AUC 是99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)得GFR 的影響因素，即超聲造影時(shí)間強(qiáng)度曲線參數(shù)AUC 的減少，提示腎臟受到損害，與文獻(xiàn)報(bào)道[3,11]一致。AUC 是曲線上升和下降時(shí)間與造影強(qiáng)度變化的積分量，可反映單側(cè)腎臟血流灌注狀況。

ROC 曲線分析顯示，AUC ＜982.518 dBS 時(shí)，腎功能受損。Yuoden 指數(shù)為0.759，ROC 的AUC 為0.864 (0.71～0.91)。根據(jù)文獻(xiàn)[19]，ROC 的AUC 在0.5～0.7 時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9 時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9 以上時(shí)診斷價(jià)值較高。因此，根據(jù)超聲造影時(shí)間強(qiáng)度曲線參數(shù)AUC 的變化判斷單側(cè)腎臟的腎功能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究有一定局限性：①入組樣本量??；②在同一臺(tái)超聲診斷儀進(jìn)行，ROC曲線分析結(jié)果的數(shù)值僅具有參考價(jià)值。未來需要擴(kuò)大樣本量，探討不同平面脊髓損傷患者的腎臟造影參數(shù)的臨床意義。

綜上所述，超聲造影定量參數(shù)可以評(píng)價(jià)脊髓損傷并發(fā)腎積水患者腎功能，超聲造影參數(shù)AUC 減小提示腎功能受損，具有安全、費(fèi)用低、重復(fù)性強(qiáng)、無明顯禁忌癥和并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。